泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的診斷與鑒別診斷

　　腎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，而泌尿、男性生殖系統(tǒng)其他部位的結(jié)核又多源于腎結(jié)核，所以腎結(jié)核既是其他部位的繼發(fā)灶，又是泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的原發(fā)灶。腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的青壯年(約占70%)，男性多于女性。

　　腎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，而泌尿、男性生殖系統(tǒng)其他部位的結(jié)核又多源于腎結(jié)核，所以腎結(jié)核既是其他部位的繼發(fā)灶，又是泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的原發(fā)灶。腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的青壯年(約占70%)，男性多于女性。

　　人體感染結(jié)核菌時(shí)，結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腎即所謂原發(fā)感染，但并不發(fā)病，亦無臨床癥狀，只有在原發(fā)感染數(shù)年之后，原有病灶重新復(fù)發(fā)或體內(nèi)其他部位原發(fā)灶繼續(xù)發(fā)展，有較大量細(xì)菌逸入血循環(huán)及免疫力下降所致。往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合10～20年才出現(xiàn)癥狀。

　　1.臨床表現(xiàn)早期腎結(jié)核多無泌尿系臨床癥狀，只在尿檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常，僅微量蛋白及少許紅細(xì)胞，此時(shí)如作涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。

　　(1)全身癥狀：腎結(jié)核的全身癥狀并不明顯，可能有結(jié)核病的中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、消瘦等。如病變侵及生殖系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)血精，精液減少等癥狀，侵及附睪時(shí)，自覺睪丸下墜脹感，可觸及附睪尾部不規(guī)則增大等改變。

　　(2)局部癥狀：

　　1)膀胱刺激征。腎結(jié)核發(fā)病緩慢，多數(shù)患者最初癥狀為尿頻，即排尿次數(shù)增多，但每次尿量不多。一般入睡后起來次數(shù)明顯增加。排尿時(shí)尿道伴有灼熱感或疼痛，即所謂尿痛，有尿意則急不可待所謂尿急。頑固性的尿頻、尿急、尿痛及終末血尿，從理論上講可由含膿細(xì)胞及結(jié)核菌的尿液刺激膀胱而發(fā)生。實(shí)際上絕大多數(shù)由結(jié)核病變侵及膀胱三角區(qū)所致。膀胱感染形成潰瘍，則尿頻次數(shù)更多。膀胱結(jié)核性潰瘍較深時(shí)，愈合過程中瘢痕形成導(dǎo)致膀胱萎縮。膀胱容量小到幾十毫升時(shí)，晝夜尿次數(shù)可達(dá)數(shù)十次，甚至百余次，睡后，可因尿頻數(shù)而尿床、尿痛增加，每于尿后恥骨上區(qū)疼痛難忍，一身冷汗，相當(dāng)痛苦。作者遇到1例，高××，女性38歲患者，一年來，晝夜尿次數(shù)達(dá)50余次，平均5分鐘一次，長時(shí)間坐在便盆上，尿后疼痛難忍，苦不堪言。經(jīng)治療一個(gè)月后，疼痛有明顯減輕，尿頻次數(shù)減少甚微。

　　2)血尿。血尿是腎結(jié)核患者常見癥狀之一，約占2/3(67.8%)，主要為終末血尿。此因膀胱結(jié)核充血或潰瘍形成時(shí)，當(dāng)排尿終末膀胱收縮所致出血，甚至滴出鮮血。當(dāng)尿量少時(shí)，相對(duì)顯得尿的顏色較排尿開始時(shí)血色較重之故。如果腎出血嚴(yán)重，可為全血尿，可在腎盂及輸尿管內(nèi)形成條狀凝血塊。偶有血塊或膿塊通過輸尿管時(shí)，誘發(fā)輸尿管痙攣可出現(xiàn)腎絞痛。

　　3)膿尿。膿尿也是腎結(jié)核常見癥狀，多數(shù)在鏡下可見大量的膿(白)細(xì)胞。腎臟破壞嚴(yán)重時(shí)，如膿腎，尿可呈米湯樣。

　　4)局部腫塊。個(gè)別患者于左、右上腹部可觸及硬塊狀，表面不光滑腎臟，如發(fā)生對(duì)側(cè)腎積水時(shí)該側(cè)或可觸及囊性包塊。部分患者可有腎病區(qū)壓痛或叩擊痛。

　　5)其他癥狀。有報(bào)告腎性高血壓者，主要為患側(cè)腎小動(dòng)脈變狹窄，腎素分泌過多所致。以舒張壓升高為主。雙腎結(jié)核或一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水晚期均可影響腎功能而出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)尿抗酸桿菌檢查： 清晨第一次尿沉渣涂片， 連續(xù)3天， 約50%～70%可查到抗酸桿菌。留尿時(shí)女病人要清洗會(huì)陰部，男病人應(yīng)將包皮上翻，清洗掉包皮垢，防止與一般抗酸桿菌相混。如患者正在進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)，還應(yīng)停用所有抗結(jié)核藥一周,以提高結(jié)核桿菌的檢出率。如作結(jié)核菌培養(yǎng),則陽性率可達(dá)90%。

　　(2)多聚酶鏈反應(yīng)(PCR技術(shù))：能在試管內(nèi)將結(jié)核菌的DNA擴(kuò)增到幾百萬個(gè)同一種DNA片段，提高了結(jié)核菌的診斷率，因標(biāo)本污染致假陽性過高，也只能供參考。

　　(3)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：陽性或強(qiáng)陽性有協(xié)助診斷意義。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)X線平片：可觀察到雙腎輪廓大小、位置及腎、輸尿管、膀胱有無結(jié)石，鈣化或異物，腎結(jié)核鈣化多呈斑點(diǎn)狀，密度不均勻，干酪空洞型結(jié)核常見圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形鈣化，多位于腎實(shí)質(zhì)部，結(jié)石密度較均勻，多位于腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)。

　　(2)靜脈尿路造影及逆行腎盂造影：靜脈尿路造影不僅能顯示腎臟、輸尿管結(jié)核破壞情況，而且可對(duì)比對(duì)側(cè)的腎功能好壞。造影劑碘由腎排出時(shí)，可顯示腎盞及腎實(shí)質(zhì)的破壞情況。早期腎盞邊緣不整齊如蟲蝕狀，腎盞失去杯形。結(jié)合斷層攝影可能更清晰，腎盞頸部可因結(jié)核性纖維化使其狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻而腎盞影像消失，腎實(shí)質(zhì)干酪壞死可形成空洞，局限性結(jié)核膿腫可壓迫腎盂變形出現(xiàn)壓跡。如果腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患側(cè)腎可以完全不顯影，表現(xiàn)為該腎“無功能”但不能顯示該腎破壞情況?！盁o功能”腎即所謂“自家腎切除”，由于病灶內(nèi)仍有大量結(jié)核菌存在，如不切除對(duì)患者終身都將有潛在危險(xiǎn)，一旦免疫力下降他可作為病源向嚴(yán)重程度發(fā)展，甚至向其他部位蔓延。所以“自家腎切除”是指功能概念，并非指病灶已切除，醫(yī)務(wù)人員及患者不能產(chǎn)生誤解。

　　關(guān)于腎盂逆行造影問題，如果輸尿管導(dǎo)管能順利伸入時(shí)，造影即可顯示腎及輸尿管的結(jié)核病變，輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管僵直，管壁黏膜不光滑，呈蟲蝕樣表現(xiàn)，有的管腔狹窄或擴(kuò)張。但膀胱容量小于100ml或膀胱病變嚴(yán)重，插管常不易成功，而且膀胱鏡檢查易造成大出血或膀胱穿孔，是膀胱鏡檢查及逆行腎盂造影的禁忌。

　　(3)經(jīng)皮腎穿刺：經(jīng)皮腎穿刺一則可造影，二則可取活組織病理檢查。對(duì)靜脈尿路造影顯示不清，逆行造影禁忌或失敗時(shí)，可考慮用穿刺針經(jīng)皮膚刺入擴(kuò)大的腎盂內(nèi)，抽出少許尿液，作尿常規(guī)及涂片找結(jié)核菌，再注入造影劑，即可顯示出腎盂及輸尿管影像，亦可取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

　　(4)膀胱鏡檢查：膀胱結(jié)核的早期，可看到黏膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生潰瘍后則可看到暗紅色的肉芽創(chuàng)面，這些病變開始主要在病例輸尿管口附近，但很快蔓延到膀胱三角區(qū)和其他部位。膀胱鏡檢查除診斷膀胱有無結(jié)核病變外，尚可插入輸尿管導(dǎo)管收集兩側(cè)尿作檢查和作逆行性尿路造影。但應(yīng)注意上面所述禁忌證。

　　(5)CT檢查：晚期腎結(jié)核，特別是“無功能”腎，閉塞性寒性膿腫時(shí)，CT優(yōu)于靜脈尿路造影，CT可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盂、空洞、鈣化、增厚的腎盂及輸尿管壁及腎周圍的病變。

　　(6)超聲檢查：有助于空洞及腎盂積水的診斷，尤其監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)是否發(fā)展成腎盂積水有重要意義。

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線等影像學(xué)檢查，對(duì)典型的腎結(jié)核不難作出診斷。