1.腎移植基本概念與術(shù)語

　　腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。開刀是治療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段，腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。習(xí)慣上把同種腎移植簡稱為“自體”腎移植。兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”。

　　移植：采用手術(shù)或其它手段，將某一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官移植到個(gè)體本身或其他個(gè)體體內(nèi)。

　　移植物：被移植的細(xì)胞、組織或器官。

　　供者：提供移植物的個(gè)體，可為活體或尸體供者。

　　受者：接受移植物的個(gè)體，也稱為宿主。

　　自體移植：供、受者為同一個(gè)體的移植。

　　異體移植：供、受者為不同個(gè)體的移植。

　　原位移植：將組織或器官移植到其原來解剖位置的移植。

　　異位移植：將組織或器官移植到不同解剖位置的移植。

　　同系移植：遺傳基因完全相同的不同個(gè)體之間的移植，如：同卵雙生子之間的移植。

　　同種移植：遺傳基因不完全相同的同一種屬不同個(gè)體之間的移植。

　　異種移植：指遺傳基因完全不同的不同種屬之間的移植。

　　2.腎移植腎移植的禁忌征

　　腎移植通俗的說法又叫換腎，就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個(gè)腎臟，通常一個(gè)腎臟可以支持正常的代謝需求，當(dāng)雙側(cè)腎臟功能均喪失時(shí)，腎移植是最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種腎移植和異種腎移植，習(xí)慣把同種腎移植簡稱為腎移植。其他兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”腎移植以資區(qū)別。

　　(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。

　　(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。

　　(3)當(dāng)患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)或麻醉時(shí)，不能考慮腎移植。如：嚴(yán)重的心臟病、慢性阻塞性肺病、肝硬變等。

　　(4) 因?yàn)橐浦埠笮枰K生維持治療，患有精神性疾病、患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，不能考慮腎臟移植。

　　3.腎移植初步臨床應(yīng)用階段

　　1936年 蘇聯(lián)Voronoy為一例汞中毒所致急性腎衰患者進(jìn)行尸體腎移植，未獲成功。至1949年共施行6例，均未成功。

　　1947年 波士頓Hufnagel和Hume等為一例急性腎衰患者施行同種異體腎移植。供腎移植至前臂。移植腎功能僅維持了2-3天，但使患者成功度過了急性腎功能衰減。

　　1950年Lawler將因肝病死亡的患者的腎臟移植給一位血型相同的44歲女性，有尿液生成，53天后移植腎仍有功能，10月后手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)移植腎已經(jīng)縮小、變色，提示已排異。

　　1951年 Dubost和Servelle應(yīng)用死刑犯的腎臟，各施行1例腎移植，分別在術(shù)后17天和19天死亡。

　　1953年 Hamburger首次應(yīng)用活體親屬腎，移植腎功能維持22天，因排異失敗。

　　1953年 Hume報(bào)道了9例腎移植，其中一例移植腎存活5個(gè)月。

　　1954年 Murry等首次成功完成同卵雙生子間的腎移植手術(shù)，并因此獲得1990年諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎，開創(chuàng)了器官移植的新紀(jì)元。

　　4.腎移植穩(wěn)步發(fā)展階段

　　1955年 美國醫(yī)生Hume在腎移植中使用了類固醇激素，使同種移植有了新的進(jìn)展。

　　1959年 Murry和Hamburger分別對雙生子間或同胞手足間的腎移植受者應(yīng)用全身照射，作為術(shù)后免疫抑制治療，獲得成功。

　　1962年 硫哇嘌吟臨床應(yīng)用使腎移植的成功率大幅度提高。

　　1963年 Starzl提出聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤及皮質(zhì)類固醇的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)免疫方案。

　　1958年 Dausset發(fā)現(xiàn)人類第一個(gè)白細(xì)胞抗原。

　　1964年 Terasaki應(yīng)用微量淋巴細(xì)胞毒方法，奠定了HLA(人類白細(xì)胞抗原)的分類方法的基礎(chǔ)。使供受者間組織配型成為可能。

　　1960年 血液透析用于慢性腎功能衰竭，使腎移植患者能在術(shù)前得到較充分準(zhǔn)備，并可較長時(shí)間的等待合適的供腎。

　　5.腎移植國內(nèi)發(fā)展歷程

　　1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。20世紀(jì)70年代腎移植全國正式展開。

　　自1989年以來，每年施行1000例以上，至1994年底累計(jì)13594例次。開展腎移植醫(yī)院由1991年77個(gè)增至1993年的95個(gè)。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%，長期存活率也逐年上升。

　　至1998年底， 全國開展腎移植的單位已達(dá)80個(gè)，腎移植總數(shù)達(dá)到2萬余例。

　　2000年5月國內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)2.53余萬例次. 我國每年實(shí)施腎移植4000余例次，居亞洲之首，最長健康存活達(dá)23年。目前國內(nèi)已有91家醫(yī)院能夠開展臨床腎移植手術(shù)。

　　2009年10月，我國已累計(jì)開展器官移植超過10萬例，成為僅次于美國的第二大器官移植大國。

　　6.腎移植腎移植的優(yōu)點(diǎn)

　　腎移植已經(jīng)成為絕大部分終末期腎病患者的首選治療方法。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一只腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比，所受的限制更少，生活的質(zhì)量更高。大多數(shù)患者比透析時(shí)感覺更好，更有體力。

　　7.腎移植必要

　　腎移植前是否一定要把病腎切除呢?目前的腎移植手術(shù)僅需完成健康腎植入腹腔的程序，已不主張移植前先作雙腎切除了，除非十分必要。

　　所謂必要，即是指原有的腎臟病繼續(xù)存在，會直接危害患者的健康，或使疾病進(jìn)一步擴(kuò)散。例如嚴(yán)重的腎結(jié)核，腎臟本身的功能已失去，結(jié)核病灶的存在，還會向各處擴(kuò)散;又如多發(fā)性鑄型結(jié)石的存在，伴發(fā)頑固的細(xì)菌感染，容易引發(fā)敗血癥、腎盂積膿、腎周膿瘍等危及生命的并發(fā)癥;此外，還有腎臟腫瘤、巨大的多囊腎、大量的血尿等情況，也考慮先作腎切除，復(fù)原后再做腎移植，并非兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。除了上述疾病，均不主張?zhí)幚碓瓉淼哪I臟。

　　8.腎移植準(zhǔn)備工作

　　為了確保腎移植成功，腎臟移植前應(yīng)作有關(guān)準(zhǔn)備工作：

　?、傺蜏y定：血型相同或符合ABO血型輸血原則的異型才可移植。

　?、诹馨图?xì)胞毒抗體交叉配合試驗(yàn)：淋巴細(xì)胞的死亡數(shù)在10%以內(nèi)者可接受。

　　腎移植③混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)：國外一般挑選母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率在10%以內(nèi)為合格，若轉(zhuǎn)化率在20%以上，則術(shù)后發(fā)生排異反應(yīng)頻繁，程度嚴(yán)重。由于本試驗(yàn)檢查時(shí)間長，對尸體供腎者無法預(yù)先測定。

　?、苋梭w白細(xì)胞抗原血清學(xué)定型：是選擇近親尸體供腎的一項(xiàng)重要組織相容性檢查，如由4個(gè)抗原完全相同的兄弟(姊妹)供腎，則2年存活率可高達(dá)95%。若只有1～2個(gè)抗原相同者，則長期存活率顯著降低?，F(xiàn)認(rèn)為DR位點(diǎn)血清定型較A、B位點(diǎn)配型更為可靠。

　　9.腎移植不適合人群

　　有下列疾病的患者不宜做腎移植：精神分裂癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、有過播散性結(jié)核病、頑固性心衰、凝血機(jī)制缺陷病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、球孢子菌病、獲得性免疫缺陷病、Fabry's病、原發(fā)性草酸鹽尿癥。

　　10.腎移植治療

　　當(dāng)今腎移植術(shù)后抗排斥治療的新的高效的免疫抑制劑不斷出現(xiàn)，而抗排斥治療中的輔助用藥，也引起了越來越多的關(guān)注。合理應(yīng)用輔助藥物，有助于患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕免疫抑制劑的毒副作用，保護(hù)和改善腎功能。腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。適用于除同卵孿生者外的任何腎移植病人;常見藥物有：

　　(1)硫唑嘌呤是應(yīng)用最廣的抑制器官移植排異反應(yīng)的藥物。用法為：術(shù)前晚口服200mg，術(shù)日晨繼服100mg,術(shù)后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，術(shù)后第三日起每日口服 50mg，維持直至停用環(huán)孢霉素A，然后逐步改為每天每千克體重2mg。肝功能減退或移植腎功能減退時(shí)應(yīng)減量，最低維持劑量為每天每千克體重0.5— 1.0mg。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素常用強(qiáng)的松。一般主張?jiān)谝浦伯?dāng)天開始給藥。通常是先用較大劑量，約每日每千克體重1～2mg，以后逐漸減少，直至每日10～20mg的維持量。必要時(shí)可采用甲醛強(qiáng)的松龍沖擊療法。

　　(3)環(huán)磷酰胺治療急性排異反應(yīng)可采用環(huán)磷酰胺沖擊療法，每天200～400mg靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)2～3天。小劑量時(shí)可預(yù)防慢性排斥反應(yīng)，每日50～75mg口服。

　　(4)環(huán)孢霉素A80 年代初，由于環(huán)孢素A的問世，使腎移植的存活率出現(xiàn)了劃時(shí)代的進(jìn)展。由于環(huán)孢霉素A免疫抑制作用強(qiáng)且副作用比強(qiáng)的松、硫唑嘌嶺少，因此已成為腎移植術(shù)后首選的抗排異藥物。美國Kahan教授提出聯(lián)合用藥方案，即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg，強(qiáng)的松每天10mg，環(huán)孢霉素A每天每千克體重2-3.5mg。我國對環(huán)孢霉素A的用法有2種：①手術(shù)日服環(huán)孢霉素A每天每千克體重10～14mg，術(shù)后2～3天靜點(diǎn)每天每千克體重4～5mg，再改口服每天每千克體重 10～14mg。兩周后開始減量，每月每千克體重減2mg，至3月后改維持量，每天每千克體重3—5mg;②對供腎質(zhì)量好，且配型滿意者，從術(shù)后第3天開始用環(huán)孢霉素A，劑量為每天每千克體重8—10mg;逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。由于環(huán)孢霉素A具有腎毒性，它可以導(dǎo)致;①移植腎少尿期延長，腎功能恢復(fù)延緩。②急性腎中毒，表現(xiàn)為移植腎功能恢復(fù)后又出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。⑧慢性腎中毒，長期應(yīng)用環(huán)孢霉素A后，腎功能逐漸減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，常伴有重度高血壓，腎穿刺活檢可見血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質(zhì)纖維化。此外，該藥可引起多毛及肝中毒等副作用。因此，在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度使用環(huán)孢霉素A有利于提高療效，減少毒性反應(yīng)。

　　(5)其他抗排異反應(yīng)的藥物有抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗T細(xì)胞抗體、FK506等。價(jià)格昂貴，適用于移植腎功能延遲恢復(fù)及高危的腎移植患者。持續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑是移植腎長期存活的必要條件。腎移植病人千萬不可擅自停藥，并應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診檢查，向醫(yī)生匯報(bào)病情及服藥情況。

　　另外：羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循環(huán)，從而保護(hù)和改善移植腎功能。維生素C、復(fù)合維生素B等，是腎移植術(shù)后的常用藥物。百令膠囊與環(huán)孢素合用，能減少其毒性作用。據(jù)研究能減少環(huán)孢素腎毒性的還有：某些鈣拮抗劑、魚油、別嘌呤醇、己酮可可堿、羅格列酮、神農(nóng)33注射液、大黃、復(fù)方丹參注射液、茶多酚、姜黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙堿等。

　　11.腎移植鑒別

　　1、腎灌注不良

　　血容量不足、腎血管栓塞、腎動脈吻合口狹窄、腎周圍血腫、淋巴囊腫壓迫腎血管時(shí)，腎灌注受限，腎缺血可致腎移植術(shù)后少尿。但有其相應(yīng)表現(xiàn)，一般不難鑒別。

　　2、尿路梗阻

　　膀胱輸尿管吻合口狹窄或血塊堵塞、導(dǎo)尿管堵塞等，可在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)尿量突然減少或無尿。通過沖洗導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查或插入輸尿管導(dǎo)管等，可以鑒別。

　　3、感染體內(nèi)有感染灶時(shí)

    雖不嚴(yán)重，但因機(jī)體抵抗力低，亦可引起發(fā)冷發(fā)燒、尿量減少、血肌酐、尿素氮升高等改變，并可誘發(fā)急性排斥反應(yīng)。常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)。多為肺部感染、泌尿系感染，亦可為全身感染。應(yīng)作肺部X線檢查、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，仔細(xì)尋找可能存在之感染灶，以免貽誤治療。

　　4、藥物毒性反應(yīng)

　　某些藥物，如慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素等，有一定腎毒性。腎臟功能尚未穩(wěn)定時(shí)，如應(yīng)用不當(dāng)，可致腎功能損害，出現(xiàn)尿少、尿閉，血肌酐、尿素氮升高。有用藥劑量較大、時(shí)間較長的病史，尿改變明顯，蛋白、管型較多，不難鑒別。

　　12.腎移植排異反應(yīng)

　　腎臟移植后常易產(chǎn)生排異反應(yīng)，主要是患者的淋巴細(xì)胞能識別移植腎組織中的外來組織相容性抗原，當(dāng)其受到后者的刺激后，很快會被致敏，對移植腎組織產(chǎn)生一系列特異性免疫反應(yīng)，即為排異反應(yīng)。在排異反應(yīng)中細(xì)胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均可發(fā)生重要作用，導(dǎo)致移植腎組織破壞、功能喪失和全身反應(yīng)。排異反應(yīng)的類型有超急性排異反應(yīng)、急性排異反應(yīng)和慢性排異反應(yīng)。超急性排異反應(yīng)為體液免疫反應(yīng)，發(fā)生于移植腎血液循環(huán)恢復(fù)后，即刻或幾小時(shí)到1～2天內(nèi)。一般以立即摘除移植腎為宜，選用ABO血型相容及淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)陰性的供腎者，可減少此種排異反應(yīng)。急性排異反應(yīng)主要為細(xì)胞免疫反應(yīng)，一般多發(fā)

　　腎移植生在術(shù)后7～60天。組織配型差者常較早發(fā)生，也有發(fā)生在慢性排異反應(yīng)的基礎(chǔ)上。處理一般選用甲基強(qiáng)的松龍1克或琥珀酸氫可的松1～3克靜脈滴注，每日1 次，共2～3天，個(gè)別用5天，劑量多少依據(jù)排異反應(yīng)出現(xiàn)的早晚、程度和治療反應(yīng)而增減，原則上短期后終止治療。慢性排異反應(yīng)是在存活半年以上移植腎功能正常然后才出現(xiàn)者，腎活檢可發(fā)現(xiàn)典型慢性排異反應(yīng)，但部分患者臨床可無癥狀，腎功能也正常，但動態(tài)測定移植腎血流量可發(fā)現(xiàn)異常。由此可知腎臟移植是否成功，排異反應(yīng)的是否出現(xiàn)及程度輕重至為關(guān)鍵。為預(yù)防排異反應(yīng)的出現(xiàn)，移植前的有關(guān)檢查十分重要，必須符合要求。另外移植后若出現(xiàn)排異反應(yīng)則應(yīng)積極妥善地處理。對排異反應(yīng)治療有效者摘腎應(yīng)慎重，一般認(rèn)為移植術(shù)后頭2個(gè)月內(nèi)，如發(fā)生2次以上的嚴(yán)重排異反應(yīng)，應(yīng)摘除移植腎，待機(jī)作再次移植。對超急性排異反應(yīng)頻繁發(fā)作，移植腎破裂出血及腎動脈干或主支血栓形成者則應(yīng)不失時(shí)機(jī)地摘除移植腎

　　13.腎移植長期存活率低

　　腎移植在中國開展最早，也是比較成熟的一項(xiàng)技術(shù)。盡管腎移植近期療效已經(jīng)令人很滿意，一年平均存活率達(dá)94%以上，但從長遠(yuǎn)看，效果并不盡如人意，而且?guī)Чδ苣I死亡的病人越來越多，超過了腎移植死亡人數(shù)的40%。如果單純從移植腎的功能來看，這些手術(shù)無疑是成功的，但病人最后如果死亡了，無論原因何在，這些移植手術(shù)似乎都失去了意義。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將關(guān)注度聚焦在術(shù)前供體和手術(shù)的成功率上面，對移植術(shù)后的器官長期存活和生存質(zhì)量的認(rèn)知率卻普遍較低。在眾多接受了器官移植手術(shù)的患者中，他們的長期生存率到底有多少，他們接受器官移植后的生存質(zhì)量又有多大改善?能拿出數(shù)據(jù)來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎是鳳毛麟角。

　　目前威脅腎移植患者長期生存最主要的問題是藥物毒性、心血管疾病、病毒性感染、排斥反應(yīng)，以及病人不能長期堅(jiān)持聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，依從性差等。盡管抗排斥藥物近年的進(jìn)步使腎移植患者術(shù)后生存率大大提高，但與移植手術(shù)本身相比，術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理、合理用藥、飲食鍛煉、生活習(xí)慣等同樣重要。

　　在臨床上，移植后感染已經(jīng)成為醫(yī)生和患者面臨的最主要問題，尤其是移植后的巨細(xì)胞病毒感染。從全球數(shù)據(jù)來看，移植后50%的患者會發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染。從國內(nèi)移植數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，巨細(xì)胞病毒感染的檢出率越來越高，去年單腎移植就有21%的患者發(fā)生了移植后感染。另外有癥狀的巨細(xì)胞病毒感染在腎移植、肝移植、心臟移植以及心—肺聯(lián)合移植中的發(fā)生率分別為8%、29%、25%和39%。移植后如果發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染，可以導(dǎo)致很多嚴(yán)重的后果，例如增加急慢性排斥的發(fā)生、心血管疾病的發(fā)生、移植后糖尿病的發(fā)生，降低長期存活率等。

　　心血管疾病是危及腎移植患者生命的首要因素，大約50%的腎移植患者死于心血管疾病。而造成心血管疾病的關(guān)鍵因素，則是移植術(shù)后高血壓與高膽固醇血癥。

　　有專家指出，腎移植半年后仍有25%～40%的腎臟移植病人會逐漸出現(xiàn)腎功能減退、蛋白尿、進(jìn)行性貧血和移植腎體積縮小等，并且在10年內(nèi)出現(xiàn)移植腎功能衰竭。其中移植腎慢性失去功能會在術(shù)后6個(gè)月至數(shù)年后發(fā)生，患者常沒有任何不適。