目 錄
1 動(dòng)脈瘤的形成、發(fā)展和破裂
2 動(dòng)脈瘤破裂后的病理變化
3 動(dòng)脈瘤破裂后的癥狀和體征
4 動(dòng)脈瘤破裂后再出血的預(yù)測(cè)
5 動(dòng)脈瘤性SAH的Hunt和Hess病情分級(jí)
6 動(dòng)脈瘤的診斷
7 動(dòng)脈瘤的非手術(shù)治療
8 動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療
9動(dòng)脈瘤手術(shù)后心肺并發(fā)癥
10 不易行栓塞的動(dòng)脈瘤
11 幾種動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)
1 動(dòng)脈瘤的形成、發(fā)展和破裂
?、挪±砘A(chǔ)
①腦外動(dòng)脈屬于肌型動(dòng)脈，內(nèi)彈力膜較厚，中膜和外膜較薄，彈力纖維較少，沒(méi)有外彈力膜。增厚的內(nèi)膜對(duì)緩沖動(dòng)脈管壁的沖擊保護(hù)腦方面起到了重要的作用。在創(chuàng)傷、感染、先天發(fā)育缺陷、動(dòng)脈硬化等原因下中層肌膜斷裂時(shí)，致動(dòng)脈瘤。
②在腦動(dòng)脈分叉或分支的隆突處是管壁中層缺陷處，又是血流的沖擊點(diǎn)，如果此處內(nèi)彈力膜發(fā)生退變，則逐漸形成動(dòng)脈瘤。
?、蒲鲃?dòng)力因素對(duì)動(dòng)脈瘤形成的影響
?、佼?dāng)大腦動(dòng)脈環(huán)發(fā)育異?；蛞粋?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，對(duì)側(cè)血流負(fù)擔(dān)加大，易發(fā)生動(dòng)脈瘤;
?、诋?dāng)一側(cè)有腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)，同側(cè)易發(fā)生動(dòng)脈瘤。
?、垩髡扯却髸r(shí)，軸心血流速度加大，加強(qiáng)了血流沖擊作用，在腦動(dòng)脈分叉或分支的隆突處沖擊最大。
⑶動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)大及破裂
?、賱?dòng)脈瘤內(nèi)血流成為湍流，血液中分子劇烈波動(dòng)而使血管和動(dòng)脈瘤發(fā)生震蕩，此時(shí)可損傷血管壁并波及動(dòng)脈瘤，使瘤壁發(fā)生震蕩和疲勞，如果與湍流的頻率發(fā)生共振，則較低的震蕩可產(chǎn)生動(dòng)脈瘤壁進(jìn)一步損傷。此時(shí)如果全身血壓增高，如情緒的激動(dòng)、用力等，則動(dòng)脈瘤極易破裂。相反，控制性低血壓和結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈療法正是用了此原理。
?、趧?dòng)脈瘤壁中主要為膠原纖維，正常腦血管中有牽張性的彈性蛋白和有舒縮功能的平滑肌細(xì)胞殘留很少，故瘤的牽張度很小，因動(dòng)脈瘤頂壁的牽張應(yīng)力最大，故容易破裂。
③當(dāng)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大時(shí)，瘤壁中的附壁血栓和瘢痕等使瘤壁逐漸增厚，但缺乏彈性的單純瘤壁增厚，不能對(duì)抗因瘤體增大而致的血流壓力的加大，更易破裂。當(dāng)然，也有的巨大動(dòng)脈瘤因瘤壁形成層狀血栓，反而不易出血。
?、墚?dāng)動(dòng)脈瘤上有小葉或小泡時(shí)，其壁極薄，是易破位置。因動(dòng)脈瘤一般在頂壁破裂，故手術(shù)時(shí)分離動(dòng)脈瘤應(yīng)從頸部開始接近，只需將瘤頸分離出來(lái)，能放瘤夾就可，盡可能不要觸動(dòng)瘤體，以減少出血的危險(xiǎn)。
?、刃螒B(tài)和大小
①按形態(tài)分：囊狀、梭形、壁間三種，以囊狀為主，也是最易出血的動(dòng)脈瘤，特別是動(dòng)脈瘤上有小葉或小泡時(shí)。
②按直徑分：小動(dòng)脈瘤(小于0.5cm);一般動(dòng)脈瘤(等于或大于0.5cm小于1.5cm);大動(dòng)脈瘤(等于或大于1.5cm小于2.5cm);巨大動(dòng)脈瘤(大于2.5cm);
2 動(dòng)脈瘤破裂后的病理變化
?、艅?dòng)脈瘤自身變化
?、賱?dòng)脈瘤破裂后由于顱內(nèi)壓力的突然升高，使瘤壁內(nèi)外的壓力梯度降低。載瘤動(dòng)脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。
②出血后1～2分鐘內(nèi)血小板凝塊形成，在隨后的24小時(shí)內(nèi)血液中纖維素沉集于其上，如果病人基本情況穩(wěn)定，出血停止。
?、鄢鲅?周內(nèi)，由于正常纖溶系統(tǒng)的作用使血塊融解，是在出血的危險(xiǎn)時(shí)期。
?、艹鲅?周后，血塊機(jī)化，形成較堅(jiān)固的支持，再出血的機(jī)會(huì)降低。
?、芐AH
⑶顱內(nèi)血腫
生于腦池內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜下腔間隙。
①腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫多發(fā)生于前交通動(dòng)脈瘤(額葉內(nèi)側(cè))、大腦中動(dòng)脈瘤(顳葉上部或島葉)、頸內(nèi)動(dòng)脈末端(額葉眶面外側(cè)或顳葉內(nèi)側(cè));與高血壓易致的基底節(jié)和丘腦區(qū)血腫不同。
?、谟材は虑谎[是特殊現(xiàn)象，多因出血較猛，在蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)迅速集聚、破裂，進(jìn)入硬膜下間隙;或者是前次破裂后動(dòng)脈瘤壁與蛛網(wǎng)膜粘連，成為瘤壁的一部分，再次出血后進(jìn)入硬膜下腔。多發(fā)生于向前、下方突出的前交通動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。
③腦室出血多見于后交通動(dòng)脈瘤血腫由顳極的內(nèi)下部破入側(cè)腦室顳角;大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤血腫自顳上、中回進(jìn)入顳角;前交通動(dòng)脈瘤血腫擴(kuò)展后經(jīng)直回嗅區(qū)及胼下回進(jìn)入額角和體部。
?、饶X積水
?、偌毙阅X積水發(fā)生于出血后的短期內(nèi)，由于出血破入腦室系統(tǒng)阻斷了腦脊液循環(huán)通路，或在基底池內(nèi)積聚形成動(dòng)脈搏動(dòng)受限性腦積水，也可由于堵塞了蛛網(wǎng)膜顆粒致回吸收障礙。病情可迅速惡化。
?、诼阅X積水發(fā)生于出血后2～6周，是由于蛛網(wǎng)膜下腔的積血產(chǎn)物，特別是含鐵血黃素、膽紅質(zhì)的刺激致蛛網(wǎng)膜粘連而致的動(dòng)脈搏動(dòng)受限性腦積水。是病情惡化的原因之一。
?、裳墀d攣
①剛出血后數(shù)分鐘的急性血管痙攣是由于：腦表面血管向腦內(nèi)血管行走處被出血牽拉而收縮、血小板釋放5—色胺等因素，臨床上很難查出，重要性不大。
?、趧?dòng)脈痙攣的部位及程度：主要以載瘤動(dòng)脈近動(dòng)脈瘤段最為嚴(yán)重，離動(dòng)脈瘤較遠(yuǎn)的部分痙攣輕微或不發(fā)生，但也可發(fā)生在非載瘤動(dòng)脈上，甚至全腦血管上。一般分為廣泛型、多節(jié)段型和局部型，危險(xiǎn)依次降低。后循環(huán)動(dòng)脈瘤出血后痙攣發(fā)生較前循環(huán)嚴(yán)重。部分小血管的痙攣，特別是下丘腦小血管痙攣癥狀突出，低鈉血癥的發(fā)生時(shí)間與腦血管痙攣時(shí)間基本一致，可以看出。
?、勐匝墀d攣：因血溶解時(shí)從紅細(xì)胞釋放的氧合血紅蛋白在3天內(nèi)急劇增加，在第一周時(shí)達(dá)到高峰，2～3周變成正鐵血紅蛋白時(shí)，對(duì)血管的作用消失。故痙攣開始于出血后3天，在第一周時(shí)達(dá)到高峰，可持續(xù)2～3周。另外還有以下因素的影響：交感神經(jīng)興奮(作用微弱)和生物化學(xué)物質(zhì)的作用所致。生物化學(xué)物質(zhì)包括5 —色胺、兒茶酚胺、血管緊張素、前列腺素、鈣超載等，將血塊周圍的蛛網(wǎng)膜下腔形成一個(gè)“活躍的化學(xué)加工廠”。
④防治：7～10天的預(yù)防性3H治療可使早期動(dòng)脈瘤手術(shù)更安全，同時(shí)改善了血管痙攣以后造成的缺血癥狀。3H療法可增加腦灌注壓、降低血粘稠度、增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力、降低紅細(xì)胞和血小板的變形能力、改善側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)性，故應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)壓高并已經(jīng)夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。升高血壓時(shí)如果動(dòng)脈瘤未夾閉，應(yīng)控制在120～150mmHg;如果動(dòng)脈瘤已經(jīng)夾閉，應(yīng)控制在 160～200mmHg。如果有腦梗死和顱內(nèi)壓高和嚴(yán)重貧血等時(shí)，過(guò)度擴(kuò)容是禁忌的，可用多巴酚丁胺增加心排出量。(3H治療不僅對(duì)于動(dòng)脈瘤的SAH，對(duì)于包括手術(shù)在內(nèi)的各種原因所致的腦血管痙攣都可以應(yīng)用)。
?、萜渌委煟涸缙谑中g(shù)清除血腫(手術(shù)時(shí)間最好在3天內(nèi)釋放氧合血紅蛋白之前)、腦室引流、鈣離子拮抗劑(不但抗血管痙攣，對(duì)防止缺血區(qū)腦細(xì)胞鈣內(nèi)流而致的神經(jīng)功能損傷意義重大)、血塊溶解治療、血管內(nèi)擴(kuò)張治療。
3 動(dòng)脈瘤破裂后的癥狀和體征
⑴顱內(nèi)出血癥狀
?、兕^痛：為顱內(nèi)壓急劇升高所致，可持續(xù)一周左右。
?、谝庾R(shí)障礙：一般不超過(guò)1小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷到死亡的。為顱內(nèi)壓急劇升高，使腦灌注壓突然降到很低所致，1小時(shí)后通過(guò)升高血壓、血管痙攣等自身調(diào)節(jié)而好轉(zhuǎn)。
?、劭砂l(fā)生于腦池內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜下腔間隙，根據(jù)血腫位置的不同表現(xiàn)出不同癥狀。
?、凭衷铙w征：因部位不同而表現(xiàn)不同
?、侨毖Y狀
攣主要以載瘤動(dòng)脈近動(dòng)脈瘤段最為嚴(yán)重，由于血管痙攣而造成的缺血癥狀因部位不同而表現(xiàn)不同。例如大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞綜合征：對(duì)側(cè)的偏癱、深感覺(jué)的嚴(yán)重減退、淺感覺(jué)輕度減退、暫時(shí)性記憶消失、暫時(shí)性失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、尿失禁等。此外，瘤囊內(nèi)血栓脫落及蔓延也是造成腦缺血的原因。
4 動(dòng)脈瘤破裂后再出血的預(yù)測(cè)
?、倬嚯x初次出血時(shí)間越近，出血可能性越大， 3周內(nèi)容易再出血，1周內(nèi)最多，3周以后明顯減少。
?、诔醮纬鲅Y狀越重，出血可能性越大。
③高血壓、大齡病人再出血機(jī)會(huì)大。
?、軇?dòng)脈瘤頂?shù)闹赶蛏戏秸咻^指向下方者出血可能性越大，特別是前交通動(dòng)脈瘤，因?yàn)檠鞯臎_擊是朝上的。
⑤動(dòng)脈瘤頸寬者易再出血、
⑥后交通動(dòng)脈瘤較前交通動(dòng)脈瘤再出血機(jī)會(huì)大。
5 動(dòng)脈瘤性SAH的Hunt和Hess病情分級(jí)
?、?無(wú)癥狀，或有輕微的頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。
?、?中度或重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其它神經(jīng)癥狀。
?、?嗜睡，意識(shí)模糊，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。
?、?昏迷，中度或重度偏側(cè)不全麻痹，可有早期的去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。
V 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。
如果有嚴(yán)重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重的血管痙攣要降一級(jí)。
6 動(dòng)脈瘤的診斷
?、藕冒l(fā)部位依次為：頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈;按特殊部位依次為：頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈分叉處、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉處、基底動(dòng)脈分叉處。
?、蒲簾o(wú)紅細(xì)胞者不能排除有動(dòng)脈瘤，因少的紅細(xì)胞在腦脊液內(nèi)可以看不出。
⑶CT和MRI診斷：CT可發(fā)現(xiàn)5mm之內(nèi)的小動(dòng)脈瘤。最好在SAH后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，一周之后血液吸收，除了少數(shù)積血較多的病人外已經(jīng)不能診斷 SAH。如果天后仍有積血，則懷疑有再出血的可能。對(duì)于囊內(nèi)有蔥皮樣附壁血栓的巨大動(dòng)脈瘤，CT可見高密度的環(huán)形影，中心為低密度。增強(qiáng)時(shí)中心部位由低密度變高密度，稱為“靶環(huán)征”。完全血栓的動(dòng)脈瘤為混雜密度，易誤診為腦膜瘤、腦膿腫、實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤、垂體瘤等。MRI在1周內(nèi)因積血與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)查不多而不及CT，在1周后因細(xì)胞外高鐵血紅蛋白期致T1和T2高信號(hào)改變。
?、饶X血管造影：
?、僭煊胺秶?jiǎn)蝹?cè)椎動(dòng)脈造影，特別是經(jīng)管徑較大側(cè)時(shí)，造影劑可反流入對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈，達(dá)到小腦后下動(dòng)脈平面，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，故除非臨床表現(xiàn)和 CT提示為顱后窩動(dòng)脈瘤，或者想全面了解所有動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況，否則不必要對(duì)每一個(gè)動(dòng)脈瘤的病人常規(guī)行雙側(cè)椎動(dòng)脈造影。
?、谠斐稍煊凹訇幮栽颍狠d瘤動(dòng)脈痙攣，影響造影劑進(jìn)入動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤太小而不能顯示、瘤腔內(nèi)有血栓、技術(shù)問(wèn)題、造影范圍不充分等。
?、墼煊皶r(shí)間：因慢性血管痙攣開始于出血后3天，在第一周時(shí)達(dá)到高峰，可持續(xù)2～3周。而血管造影的并發(fā)癥-動(dòng)脈瘤破裂，可能是因?yàn)槟X動(dòng)脈壓暫時(shí)增高所致，故造影最好在3天內(nèi)進(jìn)行，但要避開5小時(shí)內(nèi)血小板凝塊相對(duì)較弱時(shí)期。即：非V級(jí)病人應(yīng)在5小時(shí)致3天內(nèi)進(jìn)行。因造影時(shí)插管到動(dòng)脈的高段會(huì)增加傳導(dǎo)到動(dòng)脈瘤的壓力，故插管到動(dòng)脈高段是不必要和危險(xiǎn)的。
?、茉煊俺绦颍合刃袘岩捎袆?dòng)脈瘤的血管，疑有頸內(nèi)動(dòng)脈瘤者應(yīng)在做對(duì)側(cè)造影時(shí)壓迫同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，做“交叉循環(huán)實(shí)驗(yàn)”以了解通過(guò)前交通到對(duì)側(cè)的血流是否充分;同樣，在做基底動(dòng)脈分叉處時(shí)，行椎動(dòng)脈時(shí)要壓迫雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，看大腦后動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈的循環(huán)情況。
7 動(dòng)脈瘤的非手術(shù)治療
是為了防止在出血和防治血管痙攣，對(duì)于全身情況不適合手術(shù)、診斷不明確需進(jìn)一步檢查者、拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗者、作為術(shù)前后的輔助治療手段。
?、俳^對(duì)臥床休息：包括環(huán)境安靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、通便、治療嘔吐等防止顱內(nèi)壓升高的問(wèn)題。
?、诳刂菩缘脱獕海涸缙谘獕嚎刂品浅Ｖ匾浒踩蛑狄蛉硕?，通常降低10%～20%，高血壓者降低30%～35%即可，但血壓的波動(dòng)比血壓的絕對(duì)值更重要。早期，特別是24小時(shí)內(nèi)因出血致顱內(nèi)壓升高，此時(shí)血壓降的值要考慮到灌注壓的問(wèn)題，不可過(guò)低而使灌注壓過(guò)低。如果存在癥狀性血管痙攣，血壓更應(yīng)適當(dāng)提高。同時(shí)注意觀察病情，如果存在頭暈、意識(shí)惡化等缺血的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)回升，最好行顱內(nèi)壓檢測(cè)以充分了解腦灌注情況。(總之，為了防止動(dòng)脈瘤出血要降血壓，但因?yàn)轱B內(nèi)壓的升高和血管痙攣又不能降的過(guò)多，治療要達(dá)到一個(gè)平衡)。
?、劢档惋B內(nèi)壓：甘露醇不僅可通過(guò)高滲性脫水使腦組織內(nèi)水分脫出降低顱內(nèi)壓，還可降低血液的粘滯度、對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生自由基的清除作用，進(jìn)而催遲 BBB結(jié)構(gòu)的破壞而增加手術(shù)中阻斷腦血管的時(shí)間(應(yīng)用10ml/kg，允許阻斷10分鐘)，加用人造血效果更好。但是，也要考慮到甘露醇能增加血容量，使平均壓升高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。
?、苣X脊液引流：解決急性腦積水一方面降顱壓，一方面為手術(shù)能分離開腦組織達(dá)到動(dòng)脈瘤處而做準(zhǔn)備。慢性腦積水為動(dòng)脈搏動(dòng)受限性腦積水，可能為正常顱壓性腦積水，做引流可使反應(yīng)遲鈍等癥狀改善。引流袋應(yīng)放在外耳道上10～20cm，保持一定的顱壓。
⑤維持水和電解質(zhì)平衡：特別是低鈉血癥可引起腦腫脹、顱壓升高、意識(shí)障礙、抽搐和局灶性神經(jīng)功能障礙等，原因與下丘腦功能有關(guān)。對(duì)于因痙攣而致的腦缺血，如果存在低鈉血癥更易致腦缺氧而加重病情。低鈉血癥的發(fā)生時(shí)間與腦血管痙攣時(shí)間基本一致，可能是下丘腦小血管痙攣所致。特別需要注意：對(duì)抗腦血管痙攣的3H治療和治療低鈉血癥的限制水的入量相矛盾，因此時(shí)的下丘腦無(wú)直接損傷，引起低鈉血癥一般不是SIADH，而是下丘腦功能紊亂所致的腦耗鹽綜合征，加上脫水等處理，故為低血容量的低鈉血癥，不可過(guò)度限制水的入量，而加重腦缺血，可補(bǔ)鈉，要辨證處理。
?、薹乐寡舆t性缺血性神經(jīng)障礙：鈣拮抗劑、自由基清除劑等的應(yīng)用。
?、呖估w溶藥物的應(yīng)用：延遲纖溶時(shí)間而使血凝塊機(jī)化的機(jī)會(huì)最多。
?、喾乐钩榇ぃ撼榇ざ嘣?4小時(shí)內(nèi)，因其可引起高血壓、呼吸困難、CBF增加和、CCP增高等，有導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)，故常規(guī)用抗驚厥藥物。
?、岱乐共l(fā)癥的發(fā)生：胃腸道出血、反流性肺部感染等
8 動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療
?、賹?duì)于椎-基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)，其余的發(fā)生SAH時(shí)盡早手術(shù)。
?、谑中g(shù)時(shí)機(jī)：有SAH的Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人越早越好，以防再出血;有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征、嚴(yán)重腦膜刺激征者一旦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早手術(shù);V級(jí)病人除非有危機(jī)生命的血腫需要清除，否則，無(wú)論手術(shù)與否效果都不好。
③大型、巨大動(dòng)脈瘤囊內(nèi)常有血栓形成，故應(yīng)減少對(duì)瘤體的擠壓。
④術(shù)中動(dòng)脈瘤出血因血壓波動(dòng)、牽拉腦組織、牽拉動(dòng)脈瘤顯露瘤頸等原因致出血時(shí)，要用吸引器吸出血液，夾閉瘤頸，如果瘤頸破裂可在鏡下縫合，或暫時(shí)阻斷供瘤動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)盲目用大棉片填塞，雖然可能有助于止血，但可能使積血流向深部，即使出血被止住，可能動(dòng)脈瘤已被嚴(yán)重?fù)p傷，不得不行孤立手術(shù)。
⑤動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，沒(méi)必要將整個(gè)動(dòng)脈瘤全部顯露出來(lái)再夾閉瘤頸，只要顯露好瘤頸就先夾，如果不放下，可在夾后再慢慢的檢查、顯露瘤體。脈瘤向周圍組織生長(zhǎng)，且常有粘連，故在手術(shù)時(shí)，前交通的瘤盡量少拉額葉;后交通瘤盡量少拉顳葉。
9動(dòng)脈瘤手術(shù)后心肺并發(fā)癥
?、俜尾坎l(fā)癥：由于應(yīng)用了3H治療血管痙攣和腦缺血引起肺水腫，而治療肺水腫要限制水入量和利尿，與腦血管痙攣相反是一個(gè)矛盾，此時(shí)要權(quán)衡利弊，有時(shí)要先加強(qiáng)治療肺水腫，以挽救生命。另外，還有吸入性肺炎等。
②心臟功能失調(diào)SAH可引起血中兒茶酚胺增高，直接作用于心臟產(chǎn)生心內(nèi)膜下缺血性壞死，致心律不齊和心臟傳導(dǎo)阻滯，甚至心肌梗死。SAH后可致血中肌酸肌酶升高，連同血中兒茶酚胺增高引起心室過(guò)度興奮，發(fā)生室性心律紊亂。B受體阻滯劑(心得安和氨酰心胺)可降低血中肌酸肌酶濃度。
10 不易行栓塞的動(dòng)脈瘤
①巨大動(dòng)脈瘤或者形態(tài)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤。
②寬頸動(dòng)脈瘤
?、鄯莢illis環(huán)的前循環(huán)動(dòng)脈瘤
?、馨檩d瘤動(dòng)脈血管痙攣的動(dòng)脈瘤
⑤微小的動(dòng)脈瘤
?、薨檠ㄐ纬苫蛘哂忻黠@占位效應(yīng)的動(dòng)脈瘤
11幾種動(dòng)脈瘤特點(diǎn)
?、兕i內(nèi)動(dòng)脈瘤巖骨段：可因創(chuàng)傷、乳突或中耳炎癥感染等引起，主要表現(xiàn)為前庭窩神經(jīng)癥狀(耳鳴、聽覺(jué)過(guò)敏、聽力減退等)，
也可有面和三叉神經(jīng)癥狀，部分病人表現(xiàn)為鼻或耳的大出血。此動(dòng)脈瘤不宜手術(shù)，只能行栓塞或頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。
②頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤：可因創(chuàng)傷、海綿竇血栓性靜脈炎、鄰近結(jié)構(gòu)炎癥感染、經(jīng)碟手術(shù)外傷等引起，因海綿竇內(nèi)只有圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈的交感神經(jīng)和外展神經(jīng)通過(guò)(其余神經(jīng)通過(guò)外壁)，當(dāng)此處動(dòng)脈瘤累及動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)已經(jīng)損傷了交感神經(jīng)，故即使有動(dòng)眼神經(jīng)的損傷也無(wú)瞳孔的散大。動(dòng)脈瘤還可壓迫垂體致功能低下，破裂時(shí)可致鼻部致命性大出血。也可致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏。手術(shù)可經(jīng)前內(nèi)側(cè)間隙、滑車上間隙和Pakinson間隙行手術(shù)，也可行血管內(nèi)治療、頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈瘤孤立、顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)等。
?、劬薮髣?dòng)脈瘤多發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其末端分叉部，其次為大腦中動(dòng)脈主干及分叉部，基底動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的連接處。
?、茏园l(fā)性壁間動(dòng)脈瘤多發(fā)于大腦中動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。常首先出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，預(yù)示著動(dòng)脈瘤分離，幾天后才出血神經(jīng)癥狀。
?、萃鈧詣?dòng)脈瘤：多在海綿竇段，可致鼻腔大出血，對(duì)于頭部外傷后晚期發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)行腦血管造影，以排除外傷性動(dòng)脈瘤，外傷后難以解釋的限局性神經(jīng)障礙，也應(yīng)行造影或MRA排除動(dòng)脈瘤。因瘤頸一般較寬，壁脆，一般不宜直接手術(shù)而用頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞動(dòng)脈近端等手術(shù)。
?、藜?xì)菌性動(dòng)脈瘤：多為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，也可是面部感染、海綿竇血栓性靜脈炎、粘膜炎或顱骨感染等所致。引起的細(xì)菌依次是：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌和腸球菌。血管內(nèi)源性多發(fā)于大腦中動(dòng)脈分支，其次為大腦前動(dòng)脈分支，血管外源性由感染部位決定，腦膜炎引起大腦前動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤。任何細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者出現(xiàn)了神經(jīng)障礙而被疑有腦梗塞者，都應(yīng)行全腦血管造影。經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎繼發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤時(shí)，先行抗生素治療4～6周，待控制感染后手術(shù)，防止血管壁很脆。
?、呙咕詣?dòng)脈瘤：最常見的致病菌是曲霉菌、藻菌和念珠菌。多發(fā)生在動(dòng)脈的近端，如頸內(nèi)動(dòng)脈等。多伴有鄰近或遠(yuǎn)處的血栓形成。