一、檢查

　　【實驗室檢查】

　　1.雌激素試驗 孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗，以確定孕激素試驗陰性原因是否為雌激素水平低下。

　　方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥后陰道出血為Ⅱ度閉經(jīng)，表明體內雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂體或下丘腦功能不良。若做GnRH垂體興奮試驗后陰道無出血，則可明確子宮性閉經(jīng)。

　　2.孕激素試驗 判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗。

　　方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。

　　若停藥后3～7天出現(xiàn)陰道出血，表明該婦女體內有一定的雌激素，為Ⅰ度閉經(jīng);若無出血則為陰性，可能因為體內雌激素水平極低、子宮內膜增生不良，子宮內膜被破壞或缺如(如嚴重子宮內膜結核病、宮腔粘連或幼稚型子宮等)。

　　3、FSH、LH、PRL測定 適當時測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)(表1)。

　　(1)PRL：正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia)，PRL升高時應進一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。

　　(2)月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。

　?、貴SH、LH值>40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發(fā)育不全，卵巢不敏感綜合征，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發(fā)性閉經(jīng)等。對原發(fā)性閉經(jīng)患者，應作染色體核型分析及分帶檢查。

　?、贚H>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特別是LH/FSH>3時，則可能為多囊卵巢綜合征，這時測定雄激素可發(fā)現(xiàn)雄烯二酮常上升。

　　③FSH，LH均<5U/L，示垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦，而垂體與下丘腦病變的區(qū)別，需借助GnRH試驗，如結果不明確，則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常，多向斷層攝片異常時進行眼底檢查。

　　4、GnRH垂體興奮試驗 GnRH垂體興奮即LHRH試驗，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應。

　　方法：3ml生理鹽水加入50μg 10肽GnRH靜脈推注。分別取注射前后15，30，60和120min的血清測LH。LH峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min，峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min且絕對值增加7.5μg/L以上或LH較用藥前增高3倍以上為正常反應，垂體功能良好;峰值出現(xiàn)在用藥后60～90min為延遲反應;若LH基值低，在6μg/L以下，用藥后增加值低于基值2倍為低反應。

　　結果分類：①用藥前FSH、LH低或正常，用藥后反應正常為下丘腦功能不全型;②用藥前FSH、LH低，用藥后無反應為垂體功能不全型;③用藥前FSH、LH基值大于30U/L，用藥后垂體過度反應，為卵巢功能不全型，提示卵巢性閉經(jīng);④用藥前LH高，為FSH一倍，用藥后LH為過度反應，用藥前FSH低或正常，用藥后反應正常為多囊卵巢綜合征。

　　5.促性腺激素試驗 克羅米酚試驗陰性，孕激素試驗或雌激素試驗陽性。于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測排卵，卵泡成熟時，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗陽性。

　　6、克羅米酚試驗 克羅米酚試驗方法：Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。

　　克羅米酚可用于判斷發(fā)育遲緩女性的生殖軸是否正常。

　　7、ACTH興奮試驗 ACTH 20mg，肌注，分別測用藥前、后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應正常，而腎上腺皮質功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。

　　8、促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗 TRH為一種三肽，能刺激垂體細胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100μg TRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向。一般PRL<120μg>150μg/L為過度反應。

　　9、地塞米松抑制試驗 適用于閉經(jīng)男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小時1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質軸功能正常，則用藥后由于負反饋作用，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合征、腎上腺皮質腫瘤患者則不降低。

　　【其他檢查】

　　1、子宮頸黏液改變 宮頸黏液每天的分泌量為20～60ml，黏液呈堿性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。

　　(1)宮頸黏液結晶的分類：最典型的羊齒植物狀結晶，主干粗，分支密而長。不典型的，分支少而短或樹枝形象比較模糊，或黏液中只見到橢圓體。

　　(2)排卵前期的變化：黏液量增多，質稀薄，拉絲性增加，可達陰道口，為10cm長。鏡下呈典型羊齒植物狀結晶。排卵后受孕激素影響，宮頸口逐漸關閉，黏液量減少，羊齒狀結晶逐步為橢圓體代替。

　　(3)性交后試驗：近排卵期性交后臥床30s～1h后來院查子宮頸黏液，檢查子宮頸黏液中的精子是否存活。正常值為10～15活精子/HP，精子存活率受到子宮頸黏液性質，其中有無抗精子抗體及精液本身的影響。

　　2、黃體酮試驗 對閉經(jīng)患者給予黃體酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宮內膜已受到雌激素刺激的準備，撤退性出血多發(fā)生在2天后至2周內。試驗陽性表明體內尚有一定量的雌激素產(chǎn)生，屬閉經(jīng)Ⅰ度，如為陰性，須再做人工周期試驗。

　　3、人工周期試驗 先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或結合雌激素0.625～1.25mg，連續(xù)21天，最后7天加用黃體酮，停藥2天至2周內看有無撤退性出血，如有出血表明子宮內膜無問題，對雌、孕激素有反應，而是卵巢不能產(chǎn)生足量雌、孕激素，屬Ⅱ度閉經(jīng)。如無撤退性出血，提示內膜的問題，主要是發(fā)生在子宮內膜結核或多次刮宮后，內膜形成瘢痕或宮腔粘連(Asherman綜合征)。

　　4、垂體興奮試驗 可采用國產(chǎn)GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25μg，靜脈注射15min后LH(黃體生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正?？赡鼙硎敬贵w功能受到損害。

　　5、陰道涂片 一般采取陰道上方側壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。觀察陰道各層，包括底層、中層、表層的比例。表層有角化前及角化細胞。在輕度雌激素的影響下，角化細胞占20%以下;中度雌激素影響，角化細胞占20%～60%;高度雌激素影響，角化細胞占60%以上，已超過正常排卵期水平。一般按成熟指數(shù)(MI)報告即：底層細胞%/中層細胞%/表層細胞%，如左側數(shù)字增大即“左移現(xiàn)象”，表明雌激素水平下降，如右側數(shù)字增大即“右移現(xiàn)象”，則表明雌激素水平增高。為了解體內雌激素變化可連續(xù)做陰道涂片觀察。

　　6、血液激素測定、染色體分析及免疫學 一般采取放射免疫方法，包括垂體卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)，前4種激素水平的周期性變化明顯，LH及FSH峰在排卵前24h出現(xiàn)，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增長，報告測定值時一定要標明月經(jīng)周期的天數(shù)。要了解卵巢的基本狀態(tài)或其儲備能力，應當在月經(jīng)周期第3天采血，近絕經(jīng)期FSH升高表明卵巢儲備能力降低。LH/FSF，T及PRL值在診斷PCOS及閉經(jīng)泌乳綜合征中的意義見前述。

　　有特殊指征時，如原發(fā)性閉經(jīng)或生殖器發(fā)育異常，應做染色體核型檢查。女方抗精子抗體及抗心磷脂抗體檢查，可應用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定(ELISA)測血液中抗體，陽性對妊娠有不利影響。其基本方法是將已知的抗原或抗體吸附在固相載體 ( 聚苯乙烯微量反應板 ) 表面，使酶標記的抗原抗體反應在固相表面進行，用洗滌法將液相中的游離成分洗除。

　　7、連續(xù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵 陰道B超探頭接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以較準確地觀察卵泡發(fā)育，子宮內膜厚度及特點。一般于月經(jīng)周期第8天開始，優(yōu)勢卵泡直徑接近18～22mm時排卵，卵泡消失，盆腔內出現(xiàn)液體。優(yōu)勢卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步縮小即是卵泡閉鎖。

　　8、精液化驗

　　(1)精子密度：用血球計數(shù)器，數(shù)10方格以100萬/ml計算。

　　(2)精子活動度：數(shù)20方格內的活動精子，如小于1000萬/ml，應數(shù)100方格，包括活動精子及精子總數(shù)，活動度為活動精子數(shù)(20～100格內)×100/精子總數(shù)(20～100格內同上)，活動度分為4級：Ⅲ級直線快速前進;Ⅱ級直線慢速前進;Ⅰ級原地打轉;0級不活動，各實驗報告方式不一致，Macleod算法為0～4，0表明不活動，1表明活動不前進，2表明前進但速度慢，3為正常前進活動，4為快速前進。

　　(3)精子形態(tài)：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin復染，觀察200個精子，分為精子頭異常、精子尾異常、中段異常。

　　正常精液化驗結果：計數(shù)>2000萬/ml，活動度(Ⅲ+Ⅱ級)>40%(2h內)，正常形態(tài)>30%，抗精子抗體試驗(-)。每一標本內至少含1000萬活動精子，顯微鏡高倍鏡下可見7～8個活動精子，且無凝集。精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細胞<1×106/ml，高倍鏡下<3～4個。

　　9、前列腺液檢查：前列腺炎可導致男性不孕。前列腺液檢查可為前列腺炎的診斷提供依據(jù)。

　　10、睪丸活檢或附睪抽吸術(TESA/PESA)：是針對無精癥患者的進一步檢查，若附睪或睪丸組織中有精子，則可以通過卵胞漿內單精子顯微注射試管嬰兒技術的方法獲得自己的后代，而不必行贈精人工受精。

　　11、子宮輸卵管造影 造影時間選在月經(jīng)干凈后2～7天，造影后24h避免劇烈活動。如局部造影劑堆積，表明盆腔內有粘連。全身嚴重病患、子宮出血、刮宮術后禁忌做此項檢查。

　　子宮輸卵管造影(hysterosalpinography，HSG)系通過子宮頸管向子宮腔內注入由高原子序數(shù)構成的高比重物質碘劑，在X線攝片下與周圍組織形成明顯的人工對比，使管腔顯影，從而了解子宮及輸卵管腔道內情況

　　12、腹腔鏡檢查 在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經(jīng)宮頸口注入稀釋的美藍液20ml，行輸卵管通液，通暢者注入美藍液無阻力，即見美藍液自傘端流出，通而不暢者推液時有輕度阻力，輸卵管先膨大，屈曲，再見美藍液從傘端流出。不通者推液阻力大，未見美藍液自傘端流出，而從宮頸口漏出。盆腔內病變表明輸卵管不通及通而不暢的原因為盆腔結核、子宮內膜異位癥及各種原因引起的盆腔炎癥。盆腔結核者輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，或將卵巢和輸卵管包裹，盆腔呈全封閉或半封閉狀態(tài)。其他結核特點如前述，有的還伴隨輸卵管瘺。

　　腹腔鏡見到輸卵管解剖異常在不孕婦女中較多，輸卵管解剖病變如輸卵管旁囊腫，輸卵管小囊形成，輸卵管憩室等不影響妊娠;而輸卵管狹窄和輸卵管卷曲僅見于不孕婦女。大多數(shù)輸卵管變形是由于盆腔粘連所致。

　　13、宮腔鏡檢查 直視下檢查子宮腔內情況，對子宮內膜息肉、內膜增生、黏膜下小型子宮肌瘤、早期子宮內膜癌、宮腔粘連、宮腔瘢痕、宮腔不全縱隔、宮內膜鈣化等的診斷直觀有效。必要時與腹腔鏡同時進行，更有利于全面評價病人的情況。

　　14、輸卵管鏡 輸卵管鏡能直接進入輸卵管內，檢查時不僅能準確了解輸卵管阻塞的部位和程度以及輸卵管蠕動的情況，還能發(fā)現(xiàn)輸卵管內的息肉、粘連、瘢痕等器質性病變。

　　15、子宮內膜組織學檢查 子宮內膜組織學檢查能夠反映卵巢功能及子宮內膜對卵巢激素的反應，并能發(fā)現(xiàn)子宮內膜病變，如子宮內膜結核、息肉、炎癥等。排卵后子宮內膜受孕激素作用呈分泌期改變。如黃體中期內膜呈分泌期腺體分泌不足或較正常落后≥2天，結合BBT上升<12天，提示黃體功能不足。月經(jīng)周期第5～6天子宮內膜仍呈分泌期變化應注意黃體萎縮不全。

　　16、基礎體溫測定 排卵一般在周期第14天，黃體期應持續(xù)(14±2)天。每天起床前在安靜狀態(tài)下測試體溫，溫度表置舌下5～10s，記錄體溫，將每天體溫連線，如呈雙相即排卵后受孕激素影響體溫上升0.3～0.6℃，月經(jīng)來潮日，體溫再下降。

　　綜合以上各種檢查的評價，通氣不適合作為輸卵管通暢性的確診手段，現(xiàn)在已基本廢棄不用，因為二氧化碳(CO2)來源困難，而使用空氣時有發(fā)生空氣栓塞的可能性，準確率也只有50%，通液的結果也不夠客觀，但有時也可起到輕度粘連疏通的作用，可以作為初篩。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮及輸卵管內部結構、形態(tài)、結節(jié)串珠狀，卷曲增粗、僵直、積水等。X線片還可供他人參考分析，如碘油最后雖有彌散，但彌散局限表明盆腔內有粘連，或傘端增大表明傘部有阻力粘連，水油珠表明輸卵管內有積液。

　　二、鑒別

　　對于不孕者應注意原發(fā)性不孕癥各種病因的鑒別診斷、繼發(fā)性不孕癥每種病因間的細小鑒別，以便得出準確結論、找到恰當有效的治療方案。

　　1、卵巢性不孕

　　是女性不孕中常見的原因之一有 15%-20%的不孕婦女有排卵缺陷，這種缺陷臨床常伴有月經(jīng)紊亂、不排卵或黃體功能不全未破裂卵泡黃素化綜合征等。

　　2、外陰陰道性不孕

　　陰道損傷后形成的癲痕粘連性狹窄或先天性無陰道、陰道橫隔，處女膜無孔或過厚堅韌等都可能影響性交或阻礙精子的進人。

　　3、宮頸性不孕

　　宮頸減液(CM)中所含的葡萄糖及其營養(yǎng)物質，對穿越宮頸時的精子的生存和活動力有很大影響。精子和宮頸或液相互影響，是精子生存及發(fā)揮功能的重要關鍵性環(huán)節(jié)因宮頸因素而致不孕者，占不孕總數(shù)的5%～10%。

　　4、子宮性不孕

　　單純性子宮性不孕少見，僅占不孕患者的2%左右。子宮畸形如馬鞍狀子宮縱隔或半縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良均可致不孕;過大的子宮肌瘤或由于生殖器官炎癥或盆腔子宮內膜異位癥引起粘連，牽拉及推移等使宮體過度傾斜也可致不孕;子宮內膜結核在病變靜止后，不易被子宮內膜組織切片所發(fā)現(xiàn)但影響胚胎著床;子宮內膜創(chuàng)傷性損傷如：多次刮宮或刮宮過深，也導致受精卵不能著床。

　　5、輸卵管性不孕

　　輸卵管對生育有重要意義它在性激素和神經(jīng)系統(tǒng)調控下，組織結構、生理生化等方面發(fā)生周期性變化對卵子的截獲，受精卵的輸送，給受精卵提供營養(yǎng)及新陳代謝的合適環(huán)境等均有極其重要的意義。

　　6、染色體異常性不孕

　　染色體異?？梢鹦韵侔l(fā)育異常或生殖道異常如腎上腺性腺綜合征與先天性卵巢發(fā)育不全癥(Turner綜合征)等。

　　7、免疫性不孕

　　免疫不孕是指患者排卵及生殖功能正常無致病因素發(fā)現(xiàn)、配偶精液常規(guī)檢查在正常范圍，但有抗生育免疫證據(jù)存在在不孕夫婦中免疫性不孕占5%-7%。有抗精子和抗透明帶兩種免疫性不孕，目前對后者的發(fā)病機理還不太清楚因而臨床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕。

　　是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕為主要表現(xiàn)的疾病。相對性不孕系指造成受孕困難的某種病因降低了生育能力，致使患者暫時不能受孕，但通過治療仍能受孕，如子宮發(fā)育不良等。那么