一、發(fā)病原因

　　糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周?chē)芗膊『臀⒀h(huán)障礙是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。

　　糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發(fā)病率明顯增加，這與下列因素有關(guān)：①全球性糖尿病患病人數(shù)的增加，②糖尿病人均壽命延長(zhǎng)以致糖尿病病程也延長(zhǎng)，③老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國(guó)報(bào)告不一，約占住院糖尿病人的6%~12%，美國(guó)每年糖尿病截肢者超過(guò)40000人，實(shí)際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險(xiǎn)性為非糖尿病人的15倍。

　　糖尿病足的發(fā)病機(jī)理

　　1、神經(jīng)病變致感覺(jué)障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)

　　肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺(jué)障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺(jué)障礙，還易導(dǎo)致?tīng)C傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)肌無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺(jué)的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。

　　2 、下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生

　　下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低?；颊叱Ｓ谝归g熟睡時(shí)因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過(guò)冷及過(guò)熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

　　3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索

　　神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過(guò)短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。

　　糖尿病足的危險(xiǎn)因素

　　(1)糖尿病病程超過(guò)10年;

　　(2)長(zhǎng)期血糖控制差;

　　(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;

　　(4)足潰瘍的既往史;

　　(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺(jué)觸覺(jué)或痛覺(jué)減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);

　　(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周?chē)懿∽兊捏w征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);

　　(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);

　　(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形;

　　(9)其他的危險(xiǎn)因素(視力下降、影響了足功能的骨科問(wèn)題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;

　　(10)個(gè)人的因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理;吸煙、酗酒等);

　　(11)糖尿病診斷延誤。

　　糖尿病足的隨訪(fǎng)頻度應(yīng)根據(jù)病情的類(lèi)型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以1~3周復(fù)查一次;足部感覺(jué)缺失的患者可以每3個(gè)月復(fù)診一次。

　　糖尿病足病變的分級(jí)和表現(xiàn)

　　常用的分級(jí)方法為wagner分級(jí)法，見(jiàn)下表

　　分級(jí) 臨床表現(xiàn)

　　0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍。

　　1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。

　　2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無(wú)膿腫或骨的感染。

　　3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。

　　4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。

　　5級(jí) 全部壞疽。

　　0級(jí)：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足，對(duì)于這些目前無(wú)足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪(fǎng)、加強(qiáng)足保護(hù)的教育、必要時(shí)請(qǐng)足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。

　　1級(jí)：足皮膚表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點(diǎn)，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。

　　2級(jí)：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。

　　3級(jí)：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。

　　4級(jí)：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒(méi)有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。

　　5級(jí)：壞疽影響到整個(gè)足。大動(dòng)脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。

　　DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級(jí)新方法

　　德國(guó)蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對(duì)糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)1000例患者進(jìn)行了評(píng)估,證明該評(píng)分系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]

　　雖然目前已經(jīng)有幾個(gè)公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類(lèi)體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。

　　研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對(duì)1000例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行評(píng)估,隨訪(fǎng)至潰瘍愈合或截肢或滿(mǎn)一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時(shí)截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進(jìn)一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長(zhǎng),需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。

　　研究提示:該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來(lái)對(duì)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè),從而及時(shí)建議患者接受專(zhuān)科醫(yī)生的治療。

　　糖尿病足的三個(gè)征兆

　　糖尿病引起的下肢血管病變

　　糖尿病患者的慢性周?chē)窠?jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺(jué)并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺(jué)喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺(jué)異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺(jué)好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥。

　　如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失(當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。

　　糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)病變

　　糖尿病患者的慢性周?chē)懿l(fā)癥，這個(gè)周?chē)懿l(fā)癥在早期還會(huì)有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動(dòng)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周?chē)艿牟l(fā)癥。

　　早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒(méi)有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€(gè)尼龍絲感覺(jué)檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。

　　糖尿病引起的感染

　　在周?chē)芎蜕窠?jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護(hù)措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問(wèn)題都稱(chēng)之為糖尿病足。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1.周?chē)懿∽? 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報(bào)告糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來(lái)自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報(bào)告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨(dú)表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周?chē)鷦?dòng)脈疾病和神經(jīng)病變同時(shí)存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周?chē)軇?dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見(jiàn)其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力降低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動(dòng)靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長(zhǎng)期不愈合。

　　2.周?chē)窠?jīng)病變 周?chē)窠?jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報(bào)告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺(jué)神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的減退或喪失，感覺(jué)神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺(jué)的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺(jué)，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì);另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙;另外，自主神經(jīng)病變還使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)，動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓、營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時(shí)皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時(shí)足部新壓力點(diǎn)形成，加大潰瘍的危險(xiǎn)性。

　　3.其他危險(xiǎn)因素 生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時(shí)糖尿病患者可能因足部的感覺(jué)障礙，步行在銳利的異物上而無(wú)痛覺(jué)，但多見(jiàn)的是反復(fù)小的機(jī)械創(chuàng)傷如不知覺(jué)的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時(shí)腳趾頭的壓力增加;糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的糖化增加使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限改變了行走時(shí)的機(jī)械著落點(diǎn)，進(jìn)一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個(gè)重要因素;其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因;感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個(gè)重要因素，由于皮膚的外傷、全身(細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見(jiàn)。