1、神經(jīng)病變致感覺(jué)障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)
肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺(jué)障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺(jué)障礙，還易導(dǎo)致?tīng)C傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)肌無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺(jué)的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。
2 、下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生
下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常于夜間熟睡時(shí)因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過(guò)冷及過(guò)熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。
3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索
神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過(guò)短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。
糖尿病足的危險(xiǎn)因素
(1)糖尿病病程超過(guò)10年;
(2)長(zhǎng)期血糖控制差;
(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;
(4)足潰瘍的既往史;
(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺(jué)觸覺(jué)或痛覺(jué)減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);
(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);
(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);
(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形;
(9)其他的危險(xiǎn)因素(視力下降、影響了足功能的骨科問(wèn)題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;
(10)個(gè)人的因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理;吸煙、酗酒等);
(11)糖尿病診斷延誤。
糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以1~3周復(fù)查一次;足部感覺(jué)缺失的患者可以每3個(gè)月復(fù)診一次。
糖尿病足病變的分級(jí)和表現(xiàn)
常用的分級(jí)方法為wagner分級(jí)法，見(jiàn)下表
分級(jí) 臨床表現(xiàn)
0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍。
1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。
2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無(wú)膿腫或骨的感染。
3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。
5級(jí) 全部壞疽。
0級(jí)：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足，對(duì)于這些目前無(wú)足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強(qiáng)足保護(hù)的教育、必要時(shí)請(qǐng)足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。
1級(jí)：足皮膚表面潰瘍，臨床上無(wú)感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點(diǎn)，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。
2級(jí)：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。
3級(jí)：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。
4級(jí)：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒(méi)有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。
5級(jí)：壞疽影響到整個(gè)足。大動(dòng)脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。
DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級(jí)新方法
德國(guó)蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對(duì)糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)1000例患者進(jìn)行了評(píng)估,證明該評(píng)分系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]
雖然目前已經(jīng)有幾個(gè)公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。
研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對(duì)1000例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行評(píng)估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時(shí)截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進(jìn)一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長(zhǎng),需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。
研究提示:該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來(lái)對(duì)糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè),從而及時(shí)建議患者接受?？漆t(yī)生的治療。
糖尿病足的三個(gè)征兆
糖尿病引起的下肢血管病變
糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺(jué)并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺(jué)喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺(jué)異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺(jué)好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。
如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失(當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。
糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變
糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個(gè)周圍血管并發(fā)癥在早期還會(huì)有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動(dòng)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥。
早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒(méi)有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀。可以做一個(gè)尼龍絲感覺(jué)檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。
糖尿病引起的感染
在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護(hù)措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問(wèn)題都稱之為糖尿病足。