如何預(yù)防關(guān)節(jié)置換后血栓并發(fā)癥?

　　血栓栓塞病是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。有幾種因素可以增加血栓栓塞的危險(xiǎn)：①以前曾有血栓栓塞病史，②以前曾行靜脈手術(shù)和患靜脈曲張，③以前曾行骨外科手術(shù)，④高齡，⑤惡性病變，⑥充血性心力衰竭或慢性下肢腫脹，⑦制動(dòng)，⑧肥胖，⑨使用口服避孕藥和激素，⑩大量失血及輸血。

　　血栓栓塞可以發(fā)生在骨盆、大腿和小腿的血管。大多數(shù)血栓可能形成于小腿深靜脈，隨后向大腿發(fā)展，但骨盆或股深靜脈內(nèi)也可以單獨(dú)形成血栓。80%至90%的血栓發(fā)生于患肢。以前認(rèn)為單純小腿血栓不會(huì)引起肺栓塞，然而，多達(dá)30%的病人其小腿血栓向近側(cè)延伸，如果不經(jīng)治療，31%的小腿血栓病人在術(shù)后3周至8周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)需要臨床處理的肺栓塞。

　　深靜脈血栓的診斷一般依據(jù)以下癥狀體征：小腿和大腿的疼痛和壓痛、Homans氏征陽性、單側(cè)腿部腫脹及紅斑、低熱以及脈搏加快。術(shù)后應(yīng)每天仔細(xì)詢問、檢查病人。然而，50%的患者沒有明確的臨床診斷征象，肺栓塞的臨床診斷主要依據(jù)胸痛癥狀(特別是胸膜炎樣疼痛)、心電圖和胸片檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ欢?，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺栓塞沒有明顯的臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于深靜脈血栓和肺栓塞，為明確診斷都應(yīng)行輔助X線檢查。

　　目前，檢查大、小腿靜脈血栓最靈敏及特異的檢查方法仍然是靜脈造影，但它對(duì)骨盆靜脈血栓的檢查并不可靠且價(jià)格昂貴、有創(chuàng)，有造影劑過敏及誘發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)。B超或多普勒超聲檢測股靜脈血栓的準(zhǔn)確性接近靜脈造影，但對(duì)診斷骨盆及小腿的血栓沒有幫助。

　　用何種方法預(yù)防血栓栓塞最好仍是個(gè)有爭議的問題，藥物治療及物理療法均用于預(yù)防血栓栓塞。

　　已出現(xiàn)幾種防止血栓栓塞的非藥物療法。許多外科醫(yī)生喜歡這類方法，因?yàn)樗鼈兡鼙苊忸A(yù)防性抗凝所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。腰麻和硬膜外麻醉比全麻引起深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)性略小。Davis等人發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)采用全麻的一組患者深靜脈血栓的發(fā)生率為27%，與之相比，腰麻患者深靜脈血栓的發(fā)生率為13%。雖然沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)證實(shí)早期活動(dòng)能降低血栓栓塞的發(fā)生率，但延長制動(dòng)時(shí)間明顯與深靜脈血栓形成有關(guān)。一般認(rèn)為，患者在一般狀況允許時(shí)應(yīng)盡早盡快活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)雙下肢有利于減少靜脈血流淤滯和血栓形成。外用持續(xù)氣動(dòng)加壓靴能減少總的深靜脈血栓發(fā)生率，但對(duì)減少近端血栓形成作用很小。近來出現(xiàn)了足部靜脈叢間斷加壓裝置，似乎對(duì)防止近端血栓形成有效。膝下加壓靴和彈力襪的有效性則不是那么肯定。這些裝置可以在手術(shù)中用于非手術(shù)側(cè)肢體，但患者對(duì)這些裝置常并不滿意，病人的配合可能是個(gè)問題。

　　雖然哪種藥物療效理想還未明確，但幾乎所有的患者都應(yīng)采用藥物預(yù)防，這一點(diǎn)已形成共識(shí)。最常用的藥物是華法令、低分子量肝素和阿斯匹林。過去使用過的調(diào)整劑量肝素和低劑量肝素以及右旋糖酐已基本被更有效、安全的藥物所取代。

　　華法令已經(jīng)被用于預(yù)防血栓形成和治療明確的血栓栓塞。按傳統(tǒng)劑量使用華法令，即維持凝血酶原時(shí)間為對(duì)照的2.5倍到3倍，引發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)過高，因而現(xiàn)已不主張采用。而低劑量華法令已被證明有效，同時(shí)它能保持可接受的較低出血風(fēng)險(xiǎn)。治療開始于手術(shù)前一天晚上或當(dāng)天晚上，調(diào)整劑量維持凝血酶原時(shí)間在15s到17s，或國際標(biāo)準(zhǔn)率接近2。Amstutz等人發(fā)現(xiàn)，采用低劑量華法令方案，非致命性肺栓塞發(fā)生率為0.5%，僅有1.5%的患者有出血合并癥。Baldursson等人發(fā)現(xiàn)非致命性術(shù)后肺栓塞的總發(fā)生率為3.2%，有2.4%患者發(fā)生了需要外科治療出血合并癥。Paiement等人根據(jù)類似方案使用低劑量華法令，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生率為16.7%。但是不到一半為近端血栓形成。未報(bào)告出現(xiàn)大出血合并癥。沒有患者出現(xiàn)臨床癥狀明顯的肺栓塞。

　　對(duì)華法令的反應(yīng)因人而異，一些患者可能使用相對(duì)較小劑量的華法令就會(huì)引起凝血酶原時(shí)間明顯延長。如果凝血酶原時(shí)間超過20s，應(yīng)停止活動(dòng)，可以使用加壓“人”字繃帶，可能需要輸新鮮冰凍血漿。Bell等人證明預(yù)防性應(yīng)用華法令時(shí)，部分凝血活酶時(shí)間超過50s時(shí)則出血危險(xiǎn)性上升。因而凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間都必須定期檢查。

　　低分子量肝素的初步應(yīng)用研究也顯示出良好的前景。依諾肝素(Enoxaparin)應(yīng)用最廣泛，但Ardeparin、Logiparin、達(dá)替肝素(dalteparin)和速避凝(fraxiparine)也有研究。這些藥物的藥理特性不同于完整分子的肝素，它們相對(duì)缺少抗凝血酶活性，因而較少引起部分凝血活酶時(shí)間延長，每日可給予皮下注射1次或2次而不需監(jiān)測活性水平。雖然有報(bào)告認(rèn)為低分子量肝素較少引起肝素原性血小板減少，但還是建議定期檢查血小板計(jì)數(shù)和大便潛血。Turpie等人發(fā)現(xiàn)使用依諾肝素后，擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率從51%減少到11%。隨后的幾項(xiàng)研究也顯示依諾肝素對(duì)預(yù)防擇期全髖置換術(shù)后血栓栓塞至少與華法令具有同樣的療效。1997年FDA提出應(yīng)用依諾肝素同時(shí)行軸索阻滯麻醉可能會(huì)發(fā)生硬膜外血腫，尤其是在留置硬膜外導(dǎo)管時(shí)。而且一天應(yīng)用二次的危險(xiǎn)高于單次應(yīng)用。

　　阿斯匹林是一種常用的預(yù)防心肌梗塞和中風(fēng)復(fù)發(fā)的抗凝藥。它已用作防止深靜脈血栓形成的預(yù)防用藥，但尚未用于治療已經(jīng)形成的血栓。Harris發(fā)現(xiàn)在男性患者給予600mg阿斯匹林每日2次，對(duì)防止全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成有效。可是隨后的一些調(diào)查沒能發(fā)現(xiàn)使用大劑量或低劑量的阿斯匹林能顯著減少近端或遠(yuǎn)端血栓形成。雖然阿斯匹林相對(duì)安全、便宜又不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，但是在單獨(dú)使用時(shí)對(duì)于防止骨科患者術(shù)后血栓栓塞基本無效。雖然阿斯匹林作為出院后繼續(xù)預(yù)防血栓形成的藥物被頻繁使用，但其作用也不肯定。

　　Freedman等選擇10929例全髖患者進(jìn)行了預(yù)防血栓栓塞的薈萃分析，結(jié)論是華法令在安全性和有效性方面最佳。然而，不同藥物之間的嚴(yán)重肺栓塞發(fā)水率和死亡率無明顯差別。全髖置換后預(yù)防血栓栓塞沒有明確的好方法;但是大多數(shù)學(xué)者同意需要采取預(yù)防血栓栓塞的方法，不論是藥物、物理還是二者結(jié)合。

　　盡管采用了早期活動(dòng)、物理、藥物預(yù)防措施和仔細(xì)的臨床監(jiān)測，一些患者還會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓形成和肺栓塞，并需要全面抗凝治療?？赡苄枰M(jìn)行呼吸支持、連續(xù)的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測和反復(fù)肺掃描。2/3因肺栓塞死亡的患者死于發(fā)作后30min以內(nèi)。如果患者能活到診斷明確，并開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟覜]有其他嚴(yán)重疾病，他們一般能存活。如果在充分抗凝治療下又發(fā)生肺栓塞或由于抗凝導(dǎo)致出血，那么可能需要在下腔靜脈放置一個(gè)濾器。如果患者有非常高的危險(xiǎn)性也可能需要在術(shù)前使用該濾器。溶栓酶如尿激酶和鏈激酶已被用于溶栓，但有可能導(dǎo)致手術(shù)傷口大量出血。

　　患者出院后是否繼續(xù)預(yù)防血栓形成還有爭議。由于目前強(qiáng)調(diào)限制住院費(fèi)用和減少住院時(shí)間，許多患者在他們還處于深靜脈血栓形成高危期時(shí)已出院。一些研究者建議術(shù)后繼續(xù)抗凝6周。如果出院后繼續(xù)抗凝治療，必須做好監(jiān)測抗凝治療效果的準(zhǔn)備。需要進(jìn)行密切的臨床觀察以及早發(fā)現(xiàn)傷口并發(fā)癥，并對(duì)華法令進(jìn)行仔細(xì)的實(shí)驗(yàn)室凝血監(jiān)測。如果必須早期停止預(yù)防用藥，對(duì)有無血栓形成進(jìn)行一次篩選檢查是有幫助的。如果準(zhǔn)備在出院以后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，可不必常規(guī)進(jìn)行篩選檢查。沒有證據(jù)表明術(shù)前進(jìn)行數(shù)天抗凝有任何益處。