近20年來(lái)，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療有了很大進(jìn)展，甚至發(fā)生了革命性變化，約90%的結(jié)石病例可以采用微創(chuàng)治療，且并發(fā)癥少。目前已有多種可選擇的治療方法。包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，經(jīng)皮腎鏡取石、碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石(PL)及激光碎石術(shù)(LL)，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)、后腹腔鏡手術(shù)、聯(lián)合微創(chuàng)、開放聯(lián)合微創(chuàng)治療等等。由于腎臟及輸尿管解剖因素等原因，結(jié)石的大小，存在部位，合并息肉、炎癥、梗阻等，使得有選擇性利用這些治療方法。我們從2002年開始對(duì)一些微創(chuàng)方法進(jìn)行臨床應(yīng)用。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析近年來(lái)上尿路結(jié)石結(jié)石的微創(chuàng)治療方法并做一綜述。
曹慶生醫(yī)生介紹
1、發(fā)病情況及治療的必要性
尿路結(jié)石是患病范圍廣，復(fù)發(fā)率高、發(fā)病原因復(fù)雜的流行病癥，在我國(guó)南方諸省和港澳地區(qū)發(fā)病率極高，至今尚無(wú)對(duì)尿石進(jìn)行根本性治療和預(yù)防的方法。一些研究表明，無(wú)癥狀的腎臟結(jié)石患者中，每年將有10%出現(xiàn)癥狀或者需要治療;隨訪五年，約有一半患者病情進(jìn)展，而對(duì)于直徑1cm以上的結(jié)石，這種進(jìn)展的概率將更大，二年內(nèi)可達(dá)到47%[1]。結(jié)石的增長(zhǎng)、變化，臨床上可引起感染、梗阻、腎功能減退等危害，積極治療尤為重要。
2、常用的微創(chuàng)治療方法
對(duì)于輸尿管結(jié)石，微創(chuàng)治療逐漸替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腎結(jié)石也逐漸取得微創(chuàng)治療的進(jìn)展。常用方法包括：ESWL、PCNL、輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石、激光碎石、軟性輸尿管鏡下碎石、后腹腔鏡下手術(shù)以及腔內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用等。
2.1、ESWL
體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)具有操作簡(jiǎn)便、痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。已成為治療沁尿系結(jié)石的一線方法，治療效果受結(jié)石大小、部位、結(jié)石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影響。文獻(xiàn)報(bào)道ESWL治療輸尿管結(jié)合的結(jié)合排凈率為57%-90%，約5%-60%的患者需要重復(fù)治療或輔助性治療措施，輸尿管結(jié)石大小與ESWL效果成正比，結(jié)合部位同樣影響治療效果，輸尿管中段排凈率為60-80%，復(fù)打率為30%，而下段結(jié)合排凈率為84-96%，復(fù)發(fā)率為8%-51%，且復(fù)打后的排出率明顯抵于初治排凈率，ESWL治療≥1cm結(jié)合效果較差，結(jié)合負(fù)荷是影響重要因素之一，結(jié)石較大而沖擊波能量指數(shù)不足以達(dá)到粉碎結(jié)石。另外，較大的結(jié)石沖擊波碎石后沒(méi)有充分的擴(kuò)散空間，不利于結(jié)石進(jìn)一步粉碎，結(jié)石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失敗的常見(jiàn)原因[2]。丁崇標(biāo)等報(bào)道5140例接受ESWL治療的尿石癥患者，大部分結(jié)石直徑<2.0cm，認(rèn)為治療前常規(guī)檢查不可忽視，作低能及急診ESWL療效滿意，腎臟解剖、類型及病人身體情況影響結(jié)石排凈率，腎下盞結(jié)石即使完全粉碎，亦不易排凈[3]。
這些年我國(guó)在ESWL治療泌尿系結(jié)石方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)癥低、腎絞痛發(fā)生率為3.4%[2]。但體外沖擊波碎石的指征仍有限，遠(yuǎn)期對(duì)腎實(shí)質(zhì)可能造成不同程度的損害。
對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石ESWL前放置雙J管，防止“石街”形成，鹿角型結(jié)石不宜ESWL治療，僅作為輔助治療。一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難擊碎。治療次數(shù)不超過(guò)3~5次，間隔時(shí)間以10-14天為宜。禁忌證為全身出血性疾患、帶有心臟起搏器者、病理性肥胖、妊娠婦女、全身性疾病不能耐受治療等。
2.2、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)
1977 年GOODMAN 報(bào)道應(yīng)用小兒膀胱鏡作為輸尿管鏡觀察成人的輸尿管。1980 年P(guān)EREZ-GAS-TRO 成功制造了第一條直徑為F11 的輸尿管硬鏡,并用此鏡進(jìn)行了輸尿管檢查和取石。這一技術(shù)很快在歐美應(yīng)用,并受到泌尿外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可,輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療尿路結(jié)石的局面,并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位。1983～1985 年間,北京、廣州最早將輸尿管鏡引進(jìn)中國(guó),當(dāng)時(shí)的輸尿管鏡鏡體較粗( F13～F16) ,腔內(nèi)碎石設(shè)備的效能較低,并發(fā)癥較高,限制了URL 的推廣與應(yīng)用。
20 世紀(jì)90 年代以后,由于醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等的迅猛發(fā)展,輸尿管鏡得到不斷的完善。無(wú)論是硬鏡還是軟鏡,纖維導(dǎo)光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來(lái)越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時(shí),輸尿管擴(kuò)張技術(shù)從擴(kuò)張管盲目擴(kuò)張到導(dǎo)絲引導(dǎo)的擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張,發(fā)展到如今的單純液壓擴(kuò)張。輸尿管鏡下直視碎石工具也越來(lái)越精良,從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器。把輸尿管鏡進(jìn)入到易扭曲的管腔,其中許多技巧借鑒了血管介入技術(shù)。
上述設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn),大大促進(jìn)了輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用,輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降。目前,URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性,如結(jié)石取凈率高,癥狀持續(xù)時(shí)間較短,可同時(shí)清除結(jié)石區(qū)息肉等。高效的腔內(nèi)碎石器的發(fā)展,特別是鈥激光的出現(xiàn),更使輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內(nèi)的嵌頓性結(jié)石、腎下盞結(jié)石有了更大的用武之地,治療成功率及結(jié)石清除率已達(dá)90 %以上,輸尿管黏膜剝脫、輸尿管穿孔、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率< 3 %[10211 ] 。
如今,輸尿管鏡在處理輸尿管結(jié)石中已確立了不可取代的地位,尤其對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的治療。在ESWL 和URL 作為一線治療方法時(shí),可根據(jù)所在醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石,如病史短于1 個(gè)月,一般首選ESWL ;如果病史較長(zhǎng)、結(jié)石較大且并發(fā)同側(cè)腎中重度積水,此時(shí)結(jié)石周圍常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。
隨著ESWL 和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,目前95 %輸尿管鏡(硬鏡)熟練操作和掌握是腔內(nèi)碎石成功的關(guān)鍵。目前主要采取直接進(jìn)境法和導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)境法+1這兩種方法通過(guò)操作者熟練掌握合理應(yīng)用，在直視下液壓泵灌注下沿導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管開口，反復(fù)調(diào)整鏡體及沖洗液速度，使直視下窺見(jiàn)結(jié)石。再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)。我們自2002年開始將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床，取得了豐富經(jīng)驗(yàn)。
氣壓彈道碎石機(jī)是90年代發(fā)明的一種新型碎石系統(tǒng)，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。具有碎石效果可靠，安全高效，損傷輕微及治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療，但防止結(jié)石上移是碎石成功關(guān)鍵。[5]氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了一期結(jié)石取凈率，更有效地降低了結(jié)石殘留率。
激光碎石常見(jiàn)有鈥激光碎石，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)新的激光法，如：雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)等。鈥激光性能特點(diǎn)：①鈥激光為高能脈沖式固體激光、碎石效率高。②鈥激光可同時(shí)對(duì)息肉及輸尿管狹窄進(jìn)行處理，消除不利于結(jié)合排出因素，提高結(jié)石排凈率。
胡連會(huì)專家對(duì)兩者比較：激光碎石費(fèi)用較氣壓彈道碎石高。對(duì)合并息肉及狹窄的輸尿管結(jié)石明顯優(yōu)于前者。
由于輸尿管鏡的不斷更新，口徑不斷縮小，使其進(jìn)入輸尿管更為方便，直視下進(jìn)鏡，高質(zhì)量鏡像，操作方便。隨著輸尿管鏡(URL)技術(shù)應(yīng)用，使氣壓彈道和鈥激光技術(shù)不斷推廣。對(duì)于<1cm輸尿管結(jié)石，不論在何部位，eswl可作為首選。對(duì)于直徑>1cm輸尿管結(jié)石，明顯優(yōu)于ESWL，首選輸尿管鏡下碎石[6]。但近幾年來(lái)由于輸尿管鏡廣泛應(yīng)用，其治療范圍亦不斷擴(kuò)大。
2.3、PCNL
傳統(tǒng)PCNL是現(xiàn)代治療腎結(jié)石的主要方法之一，是治療復(fù)雜性結(jié)石，特別是鹿角型結(jié)石的首選方法。1992年吳開俊等提出將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)所至F14-16，再二期行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，以后提出多通道的微創(chuàng)PCNL。Lahme等也提出經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至F15再進(jìn)行經(jīng)皮腎取石的方法，命名為“微創(chuàng)PCNL”(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy) [7]。李遜教授等報(bào)道858例上尿路結(jié)石，通過(guò)技術(shù)改進(jìn)認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[8]。
李遜教授結(jié)合大量成功治療經(jīng)驗(yàn)，真正使PCNL具有微創(chuàng)性，在治療方法上和碎石成功率上，都給PCWL技術(shù)應(yīng)用于臨床帶來(lái)巨大的推動(dòng)作用。PCNL術(shù)中出血，穿剌點(diǎn)選擇，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石的復(fù)雜程度都能影響其成功率。B超或X光定位，安全導(dǎo)絲的應(yīng)用，有效的穿刺選擇是其成功的關(guān)鍵。早期使用術(shù)中C臂X線定位，使用麻煩，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及患者接觸X很多放射線。
近年來(lái)在B超引導(dǎo)下穿刺逐漸增多[9]。。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎臟皮質(zhì)的厚度、穿刺路線通過(guò)的結(jié)構(gòu)等資料,而且有穿刺支架固定,穿刺過(guò)程中不容易發(fā)生穿刺路線的偏移。+3 其治療腎結(jié)石適應(yīng)癥包括多發(fā)、鑄型、鹿角型、殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石，ESWL后殘留，輸尿管上段大結(jié)石等。
2.4、輸尿管軟鏡
1964年Marshall首次運(yùn)用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結(jié)石，其具有鏡體纖細(xì)、柔軟、容易通過(guò)輸尿管扭曲段及狹窄，對(duì)輸尿管、腎盂粘膜損傷較輕,鏡體末端上/下彎曲角度分別為180°/160°,可以觀察和處理不能達(dá)到的腎盂、腎盞結(jié)石，同時(shí)可以解決傳統(tǒng)硬鏡下結(jié)石看得見(jiàn)打不到的缺點(diǎn)，不僅處理輸尿管結(jié)石，亦可以處理腎內(nèi)結(jié)石。
孫穎浩教授報(bào)道78例腎盞結(jié)石僅1例未尋及，對(duì)下盞結(jié)石利用率低。認(rèn)為直徑2cm以下的中、下盞結(jié)石，無(wú)嚴(yán)重積水的腎盞結(jié)石，以及一些不適合行體外沖擊波碎石患者，應(yīng)用軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是理想選擇[10]。同硬鏡相比，具有可治療輸尿管上段結(jié)石、腎盂、腎盞病變;并可順利通過(guò)扭曲段，但費(fèi)用較高，須結(jié)合鈥激光進(jìn)行治療。
新型可拆卸組合式輸尿管軟鏡是將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價(jià)值部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分,鏡身內(nèi)窺鏡套管等易損件可以隨時(shí)拆卸組裝更換。降低了使用成本。=6
2.5、后腹腔鏡手術(shù)
1990年Clayman第一次成功地實(shí)施經(jīng)腹腔途徑腎切除術(shù)，隨后Guar提出應(yīng)用球囊擴(kuò)張建立腹膜后空間的技術(shù)，使后腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展[11]。早期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑,目前多采用類似開放手術(shù)的腹膜后途徑,以減少打開腹腔而引起的腸粘連、腸麻痹、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。
腹膜后途徑需采用人工后腹腔鏡技術(shù),即將一特制氣囊置入腹膜后充氣(或充水) 達(dá)一定容積,以撐開腹膜及周圍脂肪組織,形成人工后腹膜腔,然后在這個(gè)擴(kuò)大的后腹膜腔進(jìn)行操作。+2 1998年, 美國(guó)泌尿外科醫(yī)生Gill 等率先應(yīng)用針式腹腔鏡行泌尿外科手術(shù)(腎上腺切除) ，目前該項(xiàng)技術(shù)少數(shù)醫(yī)療在進(jìn)行臨床試用。
隨著ESWL應(yīng)用及URL、PCML等技術(shù)進(jìn)步，腎輸尿管結(jié)石開放性治療明顯降低，但對(duì)于那些堅(jiān)硬、較大和梗阻結(jié)石以及微創(chuàng)手術(shù)取石失敗的輸尿管結(jié)石，需尋找另一種方法，后腹腔鏡輸尿管切開取石是一種理想選擇，與開放手術(shù)比較，明顯具有失血量小、傷口疼痛輕、術(shù)后進(jìn)食早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]。
后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)適應(yīng)證主要是: ①ESWL 或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石; ②不適于行ESWL 或輸尿管鏡者,如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有炎性息肉包裹者; ③輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療者。
+4 術(shù)中尋找輸尿管結(jié)石病變區(qū)，以及切口是否縫合，如何放置雙J管問(wèn)題為手術(shù)關(guān)鍵。韓子華等[13]報(bào)道20例后腹腔鏡治療輸尿管及腎盂結(jié)石，全部留置雙J管成功，19例縫合切口。祖雄兵[14]報(bào)道15例后腹腔鏡成功治療輸尿管結(jié)合經(jīng)驗(yàn)。
唐匯龍[15]報(bào)道18例輸尿管切開取石比較開放性手術(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等明顯優(yōu)于開放組。但腹部手術(shù)史及腸粘連原因,腹水,過(guò)度肥胖者為其禁忌癥，適宜于腎盂輸尿管上段結(jié)石處理。[16]腎內(nèi)性腎盂或腎外性腎盂都可行腹腔鏡下腎盂切開取石，并作為ESWL及MPCNL等治療失敗后的一種微創(chuàng)補(bǔ)救措施，且同時(shí)處理上尿路合并癥相對(duì)容易。尤其可作為功能腎及伴有腎積水或輸尿管狹窄的首選治療方法，可替代開放性手術(shù)，是腎結(jié)石治療的一種新選擇。
目前，單孔多通道在一些醫(yī)院開展。單孔多通道腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一種新的術(shù)式,隱藏于臍部的切口足以完成全部操作并取出輸尿管內(nèi)結(jié)石,不增加新的手術(shù)疤痕及額外的并發(fā)癥,與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,有其獨(dú)特的美容優(yōu)勢(shì)。+5目前此術(shù)式尚處于快速發(fā)展和不斷完善的過(guò)程,還需設(shè)計(jì)更精巧、操控性更好的手術(shù)器械。術(shù)者的要求較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更高,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。
2.6、開放手術(shù)中微創(chuàng)應(yīng)用
腎盂切開后對(duì)腎鑄型結(jié)石，鹿角型結(jié)石聯(lián)合氣壓彈道碎石將結(jié)石分解后易于取出。曹慶生等[18]報(bào)道9例腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道碎石治療腎復(fù)雜性結(jié)石成功經(jīng)驗(yàn)。
利用膽道鏡，結(jié)合膽道鏡彎曲，可取出腎內(nèi)難以觸及的結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)炎癥，結(jié)核和腫瘤等病變，必要時(shí)可取活檢，以提高診斷準(zhǔn)確率。平紹生等[19]報(bào)道12例術(shù)中纖維膽道鏡成功取石經(jīng)驗(yàn)。
2.7、聯(lián)合應(yīng)用
輸尿管鏡可結(jié)合經(jīng)皮腎鏡治療腎輸尿管復(fù)雜多發(fā)結(jié)石。單純行輸尿管鏡時(shí)間較長(zhǎng)碎石成功率不高，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)僅適用輸尿管中下段結(jié)合，處理上段結(jié)石易上移，聯(lián)合ESWL可治療腎內(nèi)及輸尿管殘留小結(jié)石，輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡可治療腎、輸尿管多部位結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡可治療腎盞腎內(nèi)結(jié)石，輸尿管鏡能順利進(jìn)行輸尿管上段結(jié)石治療。[20]。
絕大多數(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石伴有腎盞擴(kuò)張，以及并發(fā)有腎臟解剖異常的結(jié)石(如馬蹄腎、海綿腎等)也屬于復(fù)雜性腎結(jié)石的范疇。目前，單純ESWL或者PCNL治療，ESWL加PCNL聯(lián)合治療和開放性手術(shù)仍然是治療鹿角至結(jié)石的四種基本方法[21]。
3、許立安專家總結(jié)
腎、輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)多發(fā)病。直徑≤4mm自行排出可能性大于80%，直徑≥7mm，自行排出機(jī)會(huì)非常小，常伴有癥狀，需積極干預(yù)處理。有效地利用ESWL、URL及PCNL等，根據(jù)結(jié)石病變特點(diǎn)，病史及病人自身及經(jīng)濟(jì)條件選擇其最佳方法。
對(duì)于輸尿管中、下結(jié)石，ESWL、URL均為首選的治療方式，對(duì)于腎、輸尿管上段，直徑>2cm，PCNL為最佳治療方法。對(duì)于MPCNL治療后殘余結(jié)石或梗阻結(jié)石，ESWL是一種有效的治療手段。對(duì)于各種原因無(wú)法行ESWL、URL 及MPCNL或經(jīng)治療失敗者，是后腹腔鏡腎盂或輸尿管取石術(shù)的絕對(duì)指征;同時(shí)輸尿管結(jié)石較大或硬、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)或周圍纖維或肉芽增生明顯、完全性梗阻的孤腎
結(jié)石也是其手術(shù)適應(yīng)證。綜合治療可行Ⅰ或Ⅱ期治療。對(duì)于復(fù)雜型、多發(fā)型、復(fù)發(fā)型結(jié)石要根據(jù)條件，可選擇后腹腔鏡及聯(lián)合取石，選擇時(shí)要考慮結(jié)石的脆性成份，是否合并發(fā)癥及腎輸尿管解剖特點(diǎn)等多種因素。
ESWL、URL目前廣泛應(yīng)用，技術(shù)不斷完善。輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療后殘存率很低。而對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，采用現(xiàn)代泌尿外科技術(shù)治療，腎臟殘留有少量的結(jié)石碎片是難以避免的，殘留結(jié)石碎片與殘留結(jié)石之間有根本不同，在治療方式選擇及術(shù)中要根據(jù)不同病例仔細(xì)選擇應(yīng)用，以減少殘留結(jié)石及碎片存在。大約75%殘留結(jié)石碎片屬于臨床無(wú)癥狀性，術(shù)后密切隨訪、復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)及尿路感染。
對(duì)于馬蹄腎、移植腎并發(fā)結(jié)石，可以采用ESWL或PCNL等治療，李遜等[22]采用腔內(nèi)技治療13例移植腎結(jié)石，認(rèn)為經(jīng)皮腎穿刺取石和順行治療是成功治療的關(guān)鍵。