盡管動脈瘤頸夾閉術(shù)仍是作為顱內(nèi)動脈瘤治療的金標準，但是由于其創(chuàng)傷較大，風(fēng)險高，尤其是后循環(huán)的動脈瘤和病情嚴重的患者，手術(shù)可能會加重患者的病情甚至導(dǎo)致死亡。在提倡疾病治療微創(chuàng)化的潮流中，應(yīng)用血管徑路作為到達和治療顱內(nèi)血管病變的想法在很大程度上刺激了各種輸送系統(tǒng)(如微導(dǎo)管等)和其它器械的發(fā)展。顱內(nèi)動脈的扭曲、狹窄及不規(guī)則性，如頸內(nèi)動脈虹吸部成為顱內(nèi)導(dǎo)管超選的障礙，使治療較為困難。而顱內(nèi)動脈被腦實質(zhì)包圍，并且供應(yīng)腦組織，一旦發(fā)生腦血管的損傷或破裂將會產(chǎn)生致命的后果。在過去的年代里，一些研究先輩為此付出了艱辛的努力并突破了這一“禁區(qū)”。

　　(一)顱內(nèi)導(dǎo)管超選

　　1964 年美國的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生Luessenhop和Velasquez首先報告顱內(nèi)血管的導(dǎo)管超選。他們通過一個連接于頸外動脈的玻璃管內(nèi)將硅膠管送入頸內(nèi)動脈，并可以進一步超選顱內(nèi)血管。其中一種為血流導(dǎo)向?qū)Ч?，頭端膨脹成球囊樣被成功的應(yīng)用于暫時的封閉大型后交通動脈瘤的瘤頸部。他們預(yù)言：“導(dǎo)管的超選與顱內(nèi)動脈的栓塞治療一樣都是具有治療價值的，特別是在動脈瘤和動靜脈畸形的治療中”。但是，在那個年代里，腦動脈的導(dǎo)管化被認為是非常困難和危險的。以色列科學(xué)家Frei及其同事在1966年介紹的一種導(dǎo)管，專門為最小創(chuàng)傷的超選使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而遠端部分是柔軟的硅膠橡皮做成的。遠端部分外徑為1.3mm，長度為7cm。包埋在硅膠管頭端的是直徑為1mm的micromagnet，在外磁場的作用下，持續(xù)磁場可以牽引導(dǎo)管頭端向前運動，而變化的磁場則可以導(dǎo)致頭端的震動(擺動)。其作用是通過減少導(dǎo)管頭端與血管內(nèi)腔之間的摩擦力使導(dǎo)管在血管內(nèi)“游動”。作者同時提出導(dǎo)引導(dǎo)管的概念及“T”型管的應(yīng)用，后者可以通過微導(dǎo)管或注射生理鹽水以沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管。他們認為通電致血栓形成可能是顱內(nèi)動脈瘤的一種治療方法。 30年后的今天，我們?nèi)匀辉谑褂肍rei提出的這一系統(tǒng)。磁導(dǎo)向的概念在60年代頗為流行，70年代和80年代早期血流導(dǎo)向的球囊微導(dǎo)管在慢慢被接受。在 1967年，Yodh等研究了頭端可解脫的導(dǎo)管，并提出導(dǎo)管在腦血管病治療中的價值：(1)通過解脫的頭端或注射可凝固的膠體以阻斷顱內(nèi)血管畸形的供血動脈;(2)動脈瘤的栓塞治療;(3)通過導(dǎo)管內(nèi)注射化療藥物治療膠質(zhì)瘤。這些概念在以后的30年中仍被廣泛應(yīng)用。之后，有許多作者對外磁場導(dǎo)向的導(dǎo)管進行不斷的研究和改進，并在臨床開始應(yīng)用。1970年，Montgomery 首先設(shè)計出血管內(nèi)應(yīng)用的球囊導(dǎo)管，1973年Cares等介紹了動脈瘤內(nèi)球囊栓塞治療的方法。1974年Hilal等報道了臨床應(yīng)用的結(jié)果。盡管有成功的報道，但該系統(tǒng)并未得到廣泛應(yīng)用，因為外磁場設(shè)備繁瑣并且磁場可能會影響X線的影像;頭端為球囊的導(dǎo)管可能更為合適。但是，真正的神經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)向歷史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出導(dǎo)絲導(dǎo)向的想法，并且將polyethylene部分遠端接上很短的一段導(dǎo)絲，其硬度較polyethylene柔軟但硬于硅膠管，這一導(dǎo)管被命名為Track，并在1986年在臨床病人中應(yīng)用。導(dǎo)管可以在微導(dǎo)絲上超選各個部位的血管。

　　(二)球囊系統(tǒng)

　　1970年 Kessler和Wholey以及1971年P(guān)rolo和Hanbery等報告經(jīng)皮穿刺應(yīng)用不可脫球囊閉塞頸內(nèi)動脈治療動脈瘤和頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的方法。 1974年蘇聯(lián)學(xué)者Serbinenko報道應(yīng)用球囊導(dǎo)管和可脫球囊經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)驗。這項研究對未來的研究產(chǎn)生巨大的影響和推動作用，建立了血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)和介入神經(jīng)放射學(xué)這門學(xué)科的臨床基礎(chǔ)。Debrun、Merland和Berenstein等學(xué)者通過球囊閉塞載瘤動脈的方法治療動脈瘤，而Hieshima和Moret等則傾向于動脈瘤囊內(nèi)球囊栓塞治療動脈瘤，而保持載瘤動脈的通暢性。當(dāng)前，載瘤動脈閉塞仍被應(yīng)用于巨大型和梭形動脈瘤的治療中，而囊內(nèi)球囊閉塞已逐漸被彈簧圈填塞所替代。應(yīng)用球囊進行囊內(nèi)栓塞有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制其應(yīng)用與發(fā)展。Higa***a的報告中球囊栓塞不適合手術(shù)治療動脈瘤的殘廢率和死亡率分別為11%和18%。Romodanov和Shcheglov認為球囊栓塞不適合于小型動脈瘤、寬頸動脈瘤以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，特別是有血管痙攣存在時，其死亡率可高達22%。而正是因為這樣高的殘死率時囊內(nèi)栓塞治療動脈瘤從球囊逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺椈扇λㄈ?。囊?nèi)球囊通常注入HEMA，一種固化劑以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊較為堅硬，很容易將收縮期搏動的能量傳導(dǎo)到動脈壁上。囊內(nèi)彈簧圈可以吸收部分能量，在收縮期搏動波撞擊動脈瘤壁前部分的緩解傳導(dǎo)的血壓。這種效應(yīng)可能可以解釋兩種治療方式早期出血率之間的差異，應(yīng)用彈簧圈栓塞治療動脈瘤的再出血率明顯低于球囊栓塞的患者。

　　(三)微彈簧圈系統(tǒng)

　　盡管彈簧圈已被應(yīng)用于閉塞頸動脈，但在1989年Hilal首先報告應(yīng)用致血栓性彈簧圈進行顱內(nèi)動脈瘤的瘤內(nèi)栓塞。由于微彈簧圈在動脈瘤內(nèi)進行分塊填塞，可以完全栓塞不同大小和形狀的動脈瘤而被廣泛采用。開始使用的是用于栓塞腫瘤供血動脈的微彈簧圈，但由于彈簧圈較短并且難于準確放置以填塞動脈瘤，而逐漸被可脫卸彈簧圈所代替，后者較長并可為操作者通過機械或電解的方法從輸送導(dǎo)絲控制其解脫。在 1990年，一種更為經(jīng)典的血管方法，即應(yīng)用可控的和電解可脫卸鉑金彈簧圈(Guglielmi detachable coil, GDC)為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供更為微創(chuàng)而安全的方法。彈簧圈非常柔軟以避免損害動脈瘤壁，可以較好的適應(yīng)動脈瘤的形狀，以免導(dǎo)致脆弱的瘤壁過度的扭曲，可被應(yīng)用于盡可能完全的填塞動脈瘤腔。彈簧圈易于改變形態(tài)而適應(yīng)收縮期搏動效應(yīng)。當(dāng)然機械可脫卸彈簧圈(MDS)、以及鎢絲也被應(yīng)用于動脈瘤的栓塞并取得相當(dāng)好的效果，只是其安全性和可控性較差，但較低的價格使其更適合于中國的國情。新型的彈簧圈不斷得到改進，如3D-GDC和改良 GDC(modified GDC)，后者指應(yīng)用各種蛋白修飾后的彈簧圈，使其在體內(nèi)更容易促進血栓形成和動脈瘤頸部的內(nèi)皮化以使動脈瘤與血液循環(huán)完全隔絕。

　　(四)支架系統(tǒng)

　　支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先報告在豬的動脈內(nèi)置入血管內(nèi)鑷鈦支架，在80年代中晚期Palmaz等進行更為深入的研究，在外周血管和冠狀動脈內(nèi)置入自膨脹支架或球囊膨脹型支架，并保持血管的通暢性，從此開創(chuàng)一種全新的治療血管病變的非手術(shù)方法。1987年 Rousseau等首先報告支架在人體內(nèi)的應(yīng)用。之后，血管內(nèi)支架在外周血管病變和冠狀動脈病變的治療中逐漸得到認可。但是由于腦血管的扭曲、狹窄，特別是椎動脈和頸動脈虹吸段，使顱內(nèi)支架輸送成為一大難題，而目前尚無顱內(nèi)專用的血管內(nèi)支架。但這并沒有使神經(jīng)外科醫(yī)生停滯不前，他們?nèi)栽诓粩嗟呐Α?994年Geremia等首先在豬的動脈瘤模型上嘗試置入顱內(nèi)支架并通過支架的網(wǎng)孔填塞動脈瘤，并得到滿意的結(jié)果。此后又有許多學(xué)者，進行了相關(guān)的研究，認為：顱內(nèi)血管內(nèi)支架置入是可行的，支架可以覆蓋動脈瘤頸部，使彈簧圈或液態(tài)栓塞劑的栓塞治療更為安全，防止載瘤動脈的受壓或閉塞。此外，通過改變瘤內(nèi)的血流動力學(xué)方式，可以促進瘤內(nèi)血栓形成。在實驗的基礎(chǔ)上，一些血管內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生開始嘗試使用支架治療顱外的血管夾層和假性動脈瘤，并且發(fā)現(xiàn)能夠使動脈瘤內(nèi)顯影立即消失，而保持血管的通暢性。1997年，Higa***a成功的應(yīng)用Palmaz- Schatz PS 1540支架橫跨基底動脈瘤頸部，并使彈簧圈穩(wěn)定在動脈瘤腔內(nèi)而保持載瘤血管的通暢性。1998年，Lanzino等首先描述應(yīng)用AVE冠脈支架治療床突旁動脈瘤，隨后該治療組又先后治療10例顱內(nèi)動脈瘤。Sekhon等也應(yīng)用支架輔助彈簧圈成功地栓塞一例顱內(nèi)寬頸動脈瘤。但是作者不是通過股動脈途徑而是直接手術(shù)暴露椎動脈后進行栓塞治療的。在國內(nèi)，上海長海醫(yī)院首先成功的應(yīng)用該技術(shù)治療顱內(nèi)梭形椎動脈動脈瘤。截止2002年6月，已應(yīng)用該技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤52例，并取得良好的療效。并且在國際上首先進行頸內(nèi)動脈分叉部的支架置入術(shù)治療寬頸動脈瘤以及動脈瘤合并狹窄的支架治療。目前在國內(nèi)，能夠開展該技術(shù)的單位還不多。當(dāng)然，缺少顱內(nèi)專用的支架仍是限制該技術(shù)在腦血管病治療中應(yīng)用的一個重要因素。

　　在血管內(nèi)治療技術(shù)不斷發(fā)展的同時，神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射學(xué)家也在不斷的努力，他們進行各種積極的嘗試。液態(tài)栓塞劑的應(yīng)用為血管內(nèi)治療提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纖維素和ONYX，但是臨床應(yīng)用仍需進一步降低毒性等。盡管一些方法目前仍處于實驗研究階段，還未應(yīng)用于臨床實踐中，但是可以說正是他們這種大膽的創(chuàng)新和獨特的構(gòu)思，使神經(jīng)介入放射學(xué)在近年來得到了飛速的發(fā)展。

　　但是，我們也應(yīng)該看到：盡管近20年來血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展較快，對于某些病例，只能經(jīng)過血管內(nèi)途徑閉塞載瘤動脈。大多數(shù)病人可應(yīng)用GDC彈簧圈閉塞動脈瘤本身，但目前栓塞術(shù)還不能完全取代夾閉術(shù)。但可作為不能接受外科手術(shù)的病人的最佳選擇，有些病人可聯(lián)合應(yīng)用栓塞術(shù)和夾閉術(shù)。在有的情況下，可先行栓塞術(shù)以穩(wěn)定病人的情況，然后再行夾閉術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射醫(yī)生的密切配合，有助于為病人提供最理想的治療。