一、糖尿病足定義

　　糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞 (WHO定義)。是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，致殘性和致死性很強。

　　根據(jù) WHO(2003)年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者，發(fā)病率以每年2.5%的速度增長。作為最常見的一種疾病，糖尿病在西方國家常與下肢截肢聯(lián)系在一起。20%的糖尿病患者在其病程中會遭遇糖尿病足，33%的患者會因下肢缺血面臨截肢。對于年齡在65～74歲的患者，合并糖尿病使截肢風險增加了20倍。

　　二、糖尿病足的臨床表現(xiàn)

　　1.糖尿病足的一般表現(xiàn): 通常為單側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)肢體均存在粥樣硬化，病情的嚴重程度一般也有區(qū)別。

　　休息狀態(tài)下，腿、腳麻木，肢端感覺遲鈍或喪失

　　(1)腿、腳發(fā)冷

　　(2)腿和/或腳上毛發(fā)脫落，患肢皮膚無汗

　　(3)腿部色澤改變

　　(4)腿部蒼白或發(fā)青(紫紺)、

　　(5)運動(如行走)后出現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行，休息后緩解

　　(6)下肢肌肉疼痛，呈刺痛或灼痛感，靜息痛

　　(7)肢體脈搏減弱或消失

　　(8)行走/步態(tài)異常

　　(9)足部出現(xiàn)畸形

　　(10)嚴重時下肢潰瘍形成，感染乃至壞疽，危及生命

　　2.糖尿病足特殊表現(xiàn)

　　糖尿病足患者其血管病變與神經(jīng)病變非常相關(guān)，這些病人大多無癥狀或僅有非常輕微的癥狀(比如疲勞或足發(fā)涼)，但不會出現(xiàn)明顯的跛行癥狀，糖尿病足患者癥狀出現(xiàn)較晚，通常檢查出時已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織潰爛。

　　三、糖尿病與下肢缺血

　　糖尿病經(jīng)常導(dǎo)致下肢血管的狹窄或完全閉塞，致使局部血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致糖尿病足.只有在繼續(xù)控制血糖的前提下，進行血運重建，保證組織需要的血液供應(yīng)，才能保證下肢健康，保全肢體乃至挽救生命。

　　1.糖尿病下肢缺血的特點:

　　(1)以閉塞性病變?yōu)橹?/p>

　　(2)病變在全身血管病變的基礎(chǔ)上，更多累及膝下動脈及末梢動脈

　　(3)糖尿病患者下肢血管閉塞后，側(cè)枝循環(huán)形成極差，因此往往膝下僅一條動脈閉塞時亦可導(dǎo)致嚴重的肢體缺血表現(xiàn)

　　(4)發(fā)病呈低齡化趨勢， 性別間發(fā)病率的差異減小

　　(5)病情進展顯著加快， 多合并感染， 可迅速發(fā)展為嚴重肢體缺血， 潰瘍形成， 壞疽乃至危及生命

　　(6)動脈病變?yōu)槎喙?jié)段長段病變， 伴高度鈣化

　　2.糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出現(xiàn)臨床癥狀第一期或fontaine級達到Ⅱ期時即有治療指征，越早治療，療效越好。

　　(1)糖尿病足臨床分級:

　　第一期: 早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼，麻木，腿部”抽筋”， 易被誤認為”老寒腿”或老年人缺鈣，導(dǎo)致延誤病情;

　　第二期: 局部缺血期：”間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫停止運動，休息一會后可緩解， 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn).隨著病情的進展，病人行走的距離越來越短. 此外還有足部感覺異常，動脈搏動弱，功能性>器質(zhì)性;

　　第三期: 營養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時出現(xiàn)的下肢疼痛，呈劇烈燒灼樣疼痛，以夜間為甚. 肢體營養(yǎng)障礙，動脈搏動消失，器質(zhì)性>功能性

　　第四期: 壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍， 組織缺血壞死，可合并感染，最終導(dǎo)致截肢，嚴重時還可危及生命.

　　(2)糖尿病下肢缺血的FONTAINE分級:

　?、衿?無癥狀期，僅在激烈運動后感到不適

　?、蚱?正常速度步行時出現(xiàn)下肢疼痛

　　Ⅲ期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛

　?、羝?靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽

　　四、糖尿病足下肢缺血的診斷

　　需通過患者的臨床表現(xiàn)， 一般的內(nèi)科檢查和各種相關(guān)的血管檢查得出綜合判斷。

　　臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、足部感染， 潰瘍和壞死;

　　一般檢查：血脂、血糖、凝血指標、經(jīng)皮氧分壓，動脈觸診等;

　　無創(chuàng)性血管檢查：踝肱指數(shù)、足趾動脈壓，經(jīng)皮氧分壓，彩超、CTA、MRA;

　　下肢動脈造影：“金標準”。、

　　1.下肢動脈觸診: 多選擇足背動脈和脛后動脈，檢查局部動脈是否有搏動， 以此了解足部的大血管病變. 大約50%的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI、TBI或進行腘動脈乃至股動脈觸診。

　　2.踝肱指數(shù)(ABI)檢查

　　ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓

　　ABI 值 臨床意義

　　≧0.9 基本正常

　　0.71 – 0.89 輕度的下肢動脈病變

　　0.41 – 0.70 中度病變

　　0.40 以下 嚴重病變

　　注：(1)ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運動試驗可以提高敏感性

　　(2)ABI小于0.9時，可進行造影或其他進一步檢查;小于0.6時，需要進行治療

　　(3)糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈很少發(fā)生鈣化

　　(4)足趾血壓<30 mmHg表示嚴重的肢體缺血

　　3. 經(jīng)皮氧分壓(TcpO2)的測定

　　(1)檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況;

　　(2)選擇血運重建的病人;

　　(3)決定是否截肢和截肢平面;

　　(4)慢性腳傷的研究;

　　(5)靜脈潰瘍的診治;

　　(6)治療定量評價。

　　4.下肢超聲檢查

　　常用彩色多普勒，檢查股動脈、腘動脈、足背動脈血管狹窄程度及血流量情況，可實時觀察并能定量定位分析，是一種方便且無創(chuàng)的檢查方法?？捎糜诨颊叩暮Y查， 術(shù)前檢查和術(shù)后評估。但敏感性和特異性取決于操作者的經(jīng)驗，很多彩色多普勒機對膝下動脈檢查的敏感性欠佳。

　　5.MRA和CTA檢查

　　檢查接近無創(chuàng)，方便，經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況，血管顯像為計算機模擬而成，不是最直觀的檢查結(jié)果，對病情的評估不是最準確的，CTA檢查對碘過敏患者不適用，CTA反映的病情通常比實際情況輕，MRA反映的病情通常比實際情況重，目前國內(nèi)多用于術(shù)前對血管病變和手術(shù)方式的大致評估。

　　6. 動脈造影: 金標準

　　為有創(chuàng)檢查，對碘過敏患者不適用，通常只用于外科治療(血管重建或截肢)或介入治療前對病變的定位， 能夠全面了解血管病變范圍，程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況

　　國外現(xiàn)狀: 對于大多數(shù)歐美國家的醫(yī)生而言，在患者臨床癥狀出現(xiàn)，測ABI<0.9 時，可進行或不進行超聲檢查，即直接行血管造影，因其技術(shù)較成熟，創(chuàng)傷較小，在檢查的同時即可進行治療，術(shù)后采取超聲或造影隨訪。

　　五.糖尿病足下肢缺血的治療

　　對于糖尿病下肢缺血的患者，各種治療方法均基于內(nèi)科控制血糖和各種內(nèi)科疾病的基礎(chǔ).治療方法主要有: 藥物治療，干細胞治療，手術(shù)治療，介入治療

　　1. 藥物治療: 控制血糖-----貫穿治療始末，為終生治療，為所有治療基礎(chǔ)

　　常用藥物: 阿司匹林 100mg qd po

　　? 凱時(前列地爾) 5～10μg bid iv

　　? 安步樂克 100mg bid/tid po 65歲及以上患者為bid， 65歲以下患者為tid

　　? 培達 100mg bid po

　　? 波立維 75mg qd po

　　? 口服藥物可單用或二藥協(xié)同

　　中醫(yī)中藥的應(yīng)用：活血化瘀藥物應(yīng)用(丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等)，辨證論治選用有效的方劑，配以合適的外治療法。

　　優(yōu)點：為治療的基礎(chǔ)，在一定程度上可改善患者癥狀，部分可愈合潰瘍，對神經(jīng)病變有一定幫助

　　缺點：治療效果在某些患者欠佳，無法逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性動脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞性病變

　　2. 干細胞治療: 將干細胞以局部注射的方式注射到缺血部位周圍

　　優(yōu)點：對某些患者的臨床癥狀有緩解作用，特別是ABI>0.7者

　　缺點：需聯(lián)合其他藥物治療，療效的有效性不足，缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，國外對其療效尚未廣泛認可，對于ABI<0.4者基本無效

　　3. 手術(shù)治療: 包括血管搭橋手術(shù)和截肢術(shù)兩種

　　血管搭橋手術(shù): 運用人造材料(ePTFE)或自體血管(大隱靜脈、動脈)跨越閉塞血管建立旁路

　　缺點：移植血管同樣存在狹窄和閉塞問題、手術(shù)創(chuàng)傷大、糖尿病人手術(shù)創(chuàng)面愈合困難、多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術(shù)通常率極低、手術(shù)很難重復(fù)進行;

　　截肢術(shù): 為治療失敗時的治療，糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

　　4. 介入治療: 糖尿病足微創(chuàng)介入治療， 即”經(jīng)皮外周血管成形術(shù)”， 是國際上廣泛采用的一種新興的糖尿病足高效治療方法， 通過局部穿刺技術(shù)，運用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供。

　　六.糖尿病足與微創(chuàng)介入治療

　　對于糖尿病足患者，介入治療微創(chuàng)，安全，成功率高，截肢率和死亡率低，成為目前國際上首推的治療方法。介入治療只需在大腿根部進行穿刺，借助特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，將球囊導(dǎo)入對狹窄的血管進行擴張，必要時還可以放置特殊的支架。隨著微創(chuàng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以將閉塞的下肢血管全部打通，包括足背的動脈，從而達到直接改善下肢血液供應(yīng)的目的，在此基礎(chǔ)上，其他的治療措施才能取得良好的治療效果。

　　介入治療的優(yōu)點:

　　1. 治療成功率高: 介入技術(shù)可以在85-90%的患者中成功實施;

　　2. 治療風險小，并發(fā)癥少: 介入治療的死亡率幾乎為零， 主要的并發(fā)癥如出血， 血管夾層等隨著操作者技術(shù)的提高得到顯著降低，并且相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重后果的幾率極小;

　　3. 治療后的保肢率高: 采用介入治療的患者，截肢率僅為4%， 且截肢平面顯著降低;而沒有采取積極治療的患者，截肢率高達33% ，多為高位截肢;

　　4. 操作可重復(fù)進行: 簡便安全的操作在必要時(如出現(xiàn)血管再狹窄或再閉塞)輕松重復(fù)進行，同樣安全有效;

　　5. 治療效果明顯: 通過介入治療后，絕大多數(shù)患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解，并可促進缺血性潰瘍的愈合;

　　6. 是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法: 對于膝下血管閉塞，血管搭橋手術(shù)通暢率極低，藥物治療無法逆轉(zhuǎn)血管閉塞導(dǎo)致的缺血性病變，僅有介入治療能通過血管腔內(nèi)打通的方法，直接重建小腿的血流，增加足部的血流灌注，以達到緩解下肢缺血的目的;

　　7. 真正的微創(chuàng)治療: 相對于創(chuàng)傷極大的開放性手術(shù)，介入治療僅需穿刺即可進行，治療后恢復(fù)快;

　　8. 介入治療只需要局部麻醉，副作用小，沒有全身麻醉的各種并發(fā)癥和風險. 更適合年老體弱的患者;

　　9. 早發(fā)現(xiàn)早治療: 下肢缺血性疾病發(fā)病時間較長，病情容易反復(fù)， 通過微創(chuàng)介入及早治療，操作簡單，成功率高，能取得更加良好的治療效果。

　　七. 糖尿病足圍介入期輔助治療

　　介入治療是糖尿病足治療中一個重要的步驟，但不是治療的全部， 各種治療的結(jié)合能夠使糖尿病足的治療達到最佳的效果。

　　1.藥物治療: 貫穿糖尿病治療始終，為終身治療。

　　(1)術(shù)前：常規(guī)內(nèi)科用藥，無需特殊抗凝治療

　　(2)術(shù)中：置入血管鞘時即需全身肝素化，通常為首次劑量肝素3000～5000u 靜推，此后視手術(shù)情況追加肝素，1000u/hour

　　(3)術(shù)后：視術(shù)中情況選擇抗凝治療

　　常規(guī)術(shù)后終生口服阿司匹靈100mg/天

　　若術(shù)中僅單純行球囊擴張，則以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天四周

　　若術(shù)中置入金屬裸支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天3～6月

　　若術(shù)中置入藥物洗脫支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天6～12月

　　術(shù)后：繼續(xù)行內(nèi)科控制血糖及調(diào)血脂治療

　　中醫(yī)中藥的應(yīng)用：活血化瘀藥物應(yīng)用(丹參針、紅花針、疏血通針、血塞通針等)，辨證論治選用有效的方劑，配以合適的外治療法，可以鞏固介入術(shù)后療效，提高遠期通暢率。

　　2.外科治療: 可與介入治療配合進行，可在先進行介入治療改善下肢血供后， 顯著降低截肢平面或僅對局部創(chuàng)面進行清創(chuàng)。

　　八.糖尿病足的日常護理

　　多數(shù)時候，我們通過一般的飲食控制和護理措施即可減少糖尿病足發(fā)生的幾率，保障雙足健康。

　　1.及時發(fā)現(xiàn)并早治療糖尿病，使血糖控制到接近正常水平;

　　2.戒煙，禁酒， 進行適量的運動;

　　3.堅持糖尿病飲食，并給予低膽固醇， 清淡易消化的飲食，多食綠葉蔬菜;

　　4.注意足部的檢查和護理，每天檢查足背，足底及足趾，有沒有粗糙，干裂，破損或起泡之處，有沒有感覺異常部位，出現(xiàn)異常時及時就診;

　　5.注意足部衛(wèi)生，穿柔軟而寬松的襪子，不可赤足行走或穿鞋，最好不穿皮鞋，以防皮膚受擠壓而磨損受傷.每次穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無釘子等異物，鞋底是否平整，鞋的長度應(yīng)比最長的腳趾長半英寸.及時治療灰指甲等足部的真菌感染;

　　6.如果發(fā)現(xiàn)足部雞眼或胼胝，應(yīng)及時就診，并檢查鞋子的相應(yīng)部位是否有突起;

　　7.為防止糖尿病足，最好選擇專門適用于糖尿病病人的鞋;

　　8.堅持每天洗腳，每晚用溫水和中性皂液洗腳(水溫37℃-38℃)，用吸水毛巾擦干，然后用防護油均勻涂于足部，有潰瘍的傷口不要泡腳;

　　9.平時足部只可保暖，不可加溫，禁用電熱毯或熱水袋，嚴禁用熱水燙腳， 可用厚軟的羊毛襪保暖，足部應(yīng)適當運動以增加血流量;

　　10.禁用刺激性藥水，每次洗腳或洗澡后保持局部干燥;

　　11.修剪指甲不宜過短，以免皮膚或甲溝造成難以愈合的感染;

　　12.當糖尿病人出現(xiàn)足部潮紅，發(fā)涼，疼痛及腫脹時，應(yīng)及早到醫(yī)院就診;

　　13.一旦出現(xiàn)足部潰瘍乃至壞疽，應(yīng)立即就診。

　　總之， 糖尿病足威脅著廣大糖尿病患者雙腿的健康，甚至有導(dǎo)致截肢乃至危及生命的風險，但是，通過糖尿病患者對病情的及早認識，對自我保護意識的加強，以及醫(yī)生的多種檢查和治療，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)和早治療，就能夠盡量避免悲劇的發(fā)生.因此，糖尿病患者一旦出現(xiàn)局部皮膚水皰， 感覺缺失， 皮膚潰瘍等病變時應(yīng)及時去醫(yī)院就診，醫(yī)生則根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的檢查和治療，作為目前國際上新興的切實有效的微創(chuàng)介入治療，更為糖尿病足的治療帶來了新的曙光。