手術(shù)步驟

　　1.準(zhǔn)備性手術(shù)　對于頸動脈及其分支主干為腦動靜脈畸形供應(yīng)動脈的手術(shù)，術(shù)中欲控制頸動脈血液供應(yīng)時，取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。局麻后，在甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開頸闊肌，向外拉開胸鎖乳突肌，切開頸動脈鞘，分離出頸內(nèi)動脈，用膠皮圈繞過，但暫不阻斷其血流。切口塞入干紗布保護好，以備術(shù)中必要時暫時控制出血。

　　2.體位、切口(以較多見的大腦半球額頂葉病灶為例)　病人側(cè)臥，作額頂部大馬蹄形切口，前方應(yīng)能顯露中央前回，并把整個病灶包括在手術(shù)視野中，切口中線在矢狀線上，以便顯露大腦半球縱裂。

　　3.開顱　按頭皮顱骨瓣開顱常規(guī)處理，但要注意以下幾點：①頭皮、顱骨出血常較多，有時像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認真止血;頭皮和骨瓣可分別翻開。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強掀開，可以留下小塊硬腦膜。③如掀開骨瓣時已經(jīng)撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，并縫合于硬腦膜上，不可結(jié)扎血管，否則術(shù)后可發(fā)生偏癱或癲癇。④頭皮骨瓣形成后，將骨窗邊緣出血處涂以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網(wǎng)膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預(yù)防氣栓形成。

　　4.鑒定中央回及供血動脈　單憑解剖位置來確定運動區(qū)還不夠準(zhǔn)確，可用電刺激器來鑒定。主要供血動脈直徑比正常動脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管內(nèi)主要系動脈血，符合造影片上的定位，可根據(jù)以上條件來確定。但有時由于動、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法確定時，用小鑷子或動脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如系動脈，其遠端將變?yōu)樗{色靜脈血;反之，如系靜脈，則無此改變。

　　5.結(jié)扎供血動脈　確定動靜脈畸形在大腦皮層的范圍及供血動脈后，用銀夾夾住或絲線結(jié)扎供血動脈，但應(yīng)保留供應(yīng)前中央回區(qū)域的血管。如主要供血動脈來自大腦中動脈，可先把側(cè)裂小心分開，顯露大腦中動脈，上血管夾暫時控制血運6-8分鐘，迅速分出其供應(yīng)血管瘤的分支，上銀夾后切斷，然后放開小血管夾?？傊?，應(yīng)盡量把主要供血動脈結(jié)扎，而且越靠近血管瘤越好。此時，應(yīng)可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應(yīng)考慮深部尚有主要供血動脈，分離時應(yīng)注意顯露并予處理。

　　6.分離血管瘤　在緊貼血管瘤的周圍，電凝及切開皮層3-4mm深(已上銀夾的動脈應(yīng)予切斷)。用腦壓板(深部要用帶燈腦壓板或冷光源)及吸引器在直視下小心地分離邊吸引，但絕不能盲目亂掏，以免引起洶涌出血。遇到較大血管，常用動脈瘤針帶線作雙重結(jié)扎后切斷。也可雙側(cè)上銀夾后在中間電凝并切斷，但銀夾必須比血管的直徑長，如無大型銀夾，可用腦動脈瘤夾。再逐步把畸形灶分離翻轉(zhuǎn)，找到深部主要供血血管，牢固結(jié)扎后切斷，即可摘除腦動靜脈畸形灶。

　　7.瘤腔止血　血管瘤取出后，將活動性出血點用雙極電凝或銀夾止血。然后放入一團帶線的濕腦棉，用吸引器吸引，使腦棉與瘤腔壁附著，待幾分鐘后，細心、緩慢地將腦棉掀起，滲血處耐心細致地用雙極電凝分別止血。如此反復(fù)處理，出血即會停止。關(guān)顱前把生理鹽水充滿瘤腔，并再次觀察有無滲血;如有，則繼續(xù)處理，直至放在瘤腔內(nèi)的生理鹽水保持澄清，并在撤去降壓藥復(fù)壓后或壓迫頸靜脈仍不出血為止。

　　8.關(guān)顱　緊密縫合硬膜腦，顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗內(nèi)硬腦膜過分松弛過，可作一硬腦膜懸吊線，從顱骨瓣相應(yīng)部位鉆一小孔，將懸吊線引至顱骨外，與骨膜縫合結(jié)扎，以盡量消滅硬腦膜外間隙，減少術(shù)后血腫形成的機會。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管并另作切口引出。