支氣管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長發(fā)育。不少兒童哮喘患者由于治療不及時或治療不當最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。嚴重哮喘發(fā)作，若未得到及時有效治療，可以致命。有關(guān)哮喘的定義、病因?qū)W、發(fā)病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統(tǒng)等不斷生長發(fā)育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

　　小兒哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷

　　一.臨床表現(xiàn)

　　起病 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨及屋塵等以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。發(fā)作大多經(jīng)幾小時至一日后逐漸平復(fù)。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長時間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

　　發(fā)作時癥狀 患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外。患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。

　　發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛?？砂榛虿话橛邪l(fā)熱。胸部體征的吸氣時出現(xiàn)胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。

　　臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯伞窳_音，并伴發(fā)熱，白細胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　發(fā)作間歇期癥狀 此時雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉(zhuǎn)黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結(jié)晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數(shù)患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　慢性反復(fù)發(fā)作癥狀 哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍簦蚪?jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。對合并變態(tài)?生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現(xiàn)身材矮小，營養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態(tài)。

　　二.診斷

　　詳細詢問病史(包括發(fā)病誘因、發(fā)病的次數(shù)、每次發(fā)作的持續(xù)時間、發(fā)作的時間規(guī)律及季節(jié)性、既往治療措施及對治療反應(yīng)等)了解本人及家族的過敏史，結(jié)合患兒發(fā)作時呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應(yīng)性測定或支氣管擴張試驗有助于哮喘的診斷及嚴重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應(yīng)原試驗也可輔助診斷。

　　1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協(xié)作組1998年制定的試行方案)

　　(1)嬰幼兒哮喘診斷標準

　?、倌挲g<3歲，哮喘發(fā)作≥3次。

　　②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。

　　③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。

　?、芨改赣邢〉冗^敏性史。

　?、莩馄渌鸫⒌募膊　?/p>

　　凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2 次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

　　(2)兒童哮喘診斷標準

　?、倌挲g≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。

　?、诎l(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。

　?、壑夤軘U張劑有明顯療效。

　?、艹馄渌鸫?、胸悶和咳嗽的疾病。

　　對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。

　　(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準

　?、倏人猿掷m(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關(guān)。

　?、谂R床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。

　?、塾袀€人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可輔助診斷。

　?、艽嬖跉獾栏叻磻?yīng)性(支氣管激發(fā)試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。

　　⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質(zhì)激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。

　　2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期。哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　哮喘病情的評價，哮喘患者的病情評價應(yīng)分為2個部分。

　　(1)非急性發(fā)作期病情的總評價

　　許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據(jù)就診前一段時間的發(fā)作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。

　　當患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應(yīng)根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷。該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應(yīng)情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調(diào)整(升級或降級)。

　　(2)哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評價

　　對哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎(chǔ)。對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。

　　小兒哮喘是由什么原因引起的

　　(一)發(fā)病原因

　　世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、城市化、室內(nèi)裝修、生活水平、飲食習慣等有關(guān)。

　　誘因

　　誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的，常見因素包括如下：

　　1、過敏原

　　過敏物質(zhì)大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關(guān)，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，國內(nèi)應(yīng)用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應(yīng)原，在呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病中占有一定重要地位，兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存地最短短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應(yīng)原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關(guān)，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食物：主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。

　　2、非特異性刺激物質(zhì)

　　如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調(diào)時油氣味及油膝味)等。這些物質(zhì)均為非抗原性物質(zhì)，可刺激支氣管粘膜感覺神經(jīng)末梢及迷走神經(jīng)，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

　　3、氣候

　　兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。

　　4、精神因素

　　兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經(jīng)興奮。

　　5、遺傳因素

　　哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

　　6、運動

　　國外報道約90%哮喘患兒，運動常可激發(fā)哮喘，又稱運動性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA)，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是百免疫性的。

　　7、藥物

　　藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內(nèi)源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯(lián)癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成，導(dǎo)致cAMP含量減少，釋放化學介質(zhì)引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　(二)發(fā)病機制

　　支氣管哮喘是一多種因素引起的復(fù)雜疾病。發(fā)病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。

　　1、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和IgE合成調(diào)控紊亂

　　抗原(變應(yīng)原)初次進入人體后，作用于B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產(chǎn)生IgE，IgE吸附于肥大細胞或嗜堿粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結(jié)合，使IgE牢固吸附于細胞膜上，致使機體處于致敏狀態(tài)。在相應(yīng)抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜堿細胞膜上與IgE結(jié)合，導(dǎo)致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質(zhì)包括組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質(zhì)可導(dǎo)致毛細血管擴張、通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應(yīng)作用，引起支氣管哮喘。

　　近年來許多研究表明，IgE的增高還與細胞免疫功能紊亂有關(guān)，大量研究證明T細胞不但有量的改變，還可能存在功能缺陷。此外高IgE還可能與抑制性T細胞成熟延遲有關(guān)。

　　2、氣道炎癥改變

　　通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(shù)(BAL)對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。

　　3、氣道高反應(yīng)性

　　氣道高反應(yīng)即氣道對各種特異或非特異刺激的反應(yīng)性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應(yīng)性。氣道高反應(yīng)即刻反應(yīng)(Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))，及持續(xù)反應(yīng)。目前認為，持續(xù)氣道高反應(yīng)主要與氣道炎癥有關(guān)。而炎癥時氣道高反應(yīng)的機制主要與炎癥介質(zhì)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)氣道對組胺、乙酰膽堿的反應(yīng)性與哮順患兒的病情嚴重程度是平行的。這些又與神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

　　已知支氣管平滑肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，并在大腦-下視丘-垂體的調(diào)節(jié)下保持著動態(tài)平衡。正常人支氣管平滑肌張力取決于膽堿能受體的興奮狀態(tài)，而哮喘病兒則沒，其副交感神經(jīng)張力增高，α腎上腺素能神經(jīng)活動增強，β腎上腺素能神經(jīng)功能低下或被部分阻滯，由于這些異常，哮喘患兒氣道反應(yīng)性的亢進，是哮喘發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)之一。

　　哮喘的主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣、炎性細胞浸潤、上層基底膜增厚及氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纖毛功能障礙、進而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內(nèi)粘液栓塞。以上病理變化的結(jié)果造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現(xiàn)哮喘。

　　小兒哮喘應(yīng)該做哪些檢查

　　小兒哮喘的診斷一般不需特殊實驗室檢查，但需進一步判別屬于外源性、內(nèi)源性或混合性哮喘以及進一步了解其病因及發(fā)病機理，并考核療效、評估預(yù)后，因此針對性地作一些實驗室檢查是必要的。

　　1、嗜酸細胞計靈敏

　　大多數(shù)過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數(shù)超過300×106L(300/mm3)。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。

　　2、血常規(guī)

　　紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數(shù)及中性粒細胞一般均正常，但應(yīng)用β受體興奮劑后白細胞總數(shù)可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。

　　3、胸部X線檢查

　　緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)病兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加;有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，以及發(fā)生其它并發(fā)癥時可有不同象，但胸部X線有助于排除其它原因引起的哮喘。

　　4、皮膚變應(yīng)原檢查

　　檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側(cè)進行。主要有三種方法：①斑貼試驗：用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物;②劃痕試驗：主要用于檢測速發(fā)反應(yīng)的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為紅暈及風團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應(yīng)，但缺點是不如皮內(nèi)試驗靈敏;③皮內(nèi)試驗：敏感性較高，操作簡便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗最常用方法。一般用以觀察速發(fā)反應(yīng)，也可觀察延遲反應(yīng)。皮內(nèi)試驗注射變應(yīng)原浸液的量為0.01～0.02ml。一般浸液濃度用1∶100(W/V)，但花粉類多用1∶1000～1∶10000濃度。

　　皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時應(yīng)停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。

　　5、肺功能檢查

　　肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。一般包括肺容量、肺通氣量、彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學測驗，但均需較精密的儀器，也不能隨時監(jiān)測。哮喘患兒常表現(xiàn)為肺總量(TLC)和功能殘氣量(FRC)增加，而殘氣量(RV)、肺活量(VC)可正常或降低;更重要的改變?yōu)楹粑魉俜矫娴淖兓?，表現(xiàn)為用力肺活量(FVC)、一少用力呼氣流速(FEF25-75%)和最大呼氣流速率(PF)變化。

　　近年來國內(nèi)外學者推薦用微型型流速僅來測量最大呼氣流速(PEFR)，以隨時監(jiān)測哮喘患兒病情變化。其方法是被檢者取立位，右手持峰流速儀，深吸一口氣立即將儀器咬口喘塞進口腔內(nèi)，口唇要含緊口器，不在漏氣，用最大力量及最快速度將氣呼出，重復(fù)3～4次，選其最高值記錄評價。檢查時，患兒在吸氣和呼氣間不能屏氣，檢查前應(yīng)反復(fù)向患兒演示。同時要測量身高，然后與本地區(qū)正常兒童標準值比較，如低于正常，吸入支氣管擴張劑如舒喘靈氣霧劑2撳，其值能提高15%，則有診斷意義。用峰流速儀試驗不但可診斷哮喘，還可監(jiān)測哮喘患兒病情，測定氣道高反應(yīng)性，其最大特點是可隨身攜帶，便于家長和患兒自我監(jiān)測病情，記錄于哮喘日記，調(diào)正治療方案，達到較長時間控制哮喘發(fā)作的目的。但在危重型患兒，因全身情況衰竭，或氣道通氣量急驟減少，常不宜反復(fù)進行測試。

　　6、血氣分析

　　血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導(dǎo)治療。有學者依據(jù)血氣結(jié)果，將哮喘發(fā)作分為三度。①輕度：pH正?；蛏愿?，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解;②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度：pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。

　　7、其它實驗室檢查

　　包括吸入不同濃度的乙酰甲膽堿(methacholine)或組織胺，對疑似哮喘而肺功能檢查正常患兒可用運動試驗，以及應(yīng)用放射免疫吸附試驗，酶聯(lián)免疫吸附試驗、組織胺釋放試驗、嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗等體外試驗來檢測過敏原。有報告正實哮喘患兒存在微量元素鋅的缺乏。

　　小兒哮喘容易與哪些疾病混淆

　　由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

　　1.心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2 受體激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2.肺結(jié)核可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽性;支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。

　　3.毛細支氣管炎多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒。既往無反復(fù)發(fā)作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)喘憋、呼氣性呼吸困難。主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕?音。胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影。吸入β2受體激動藥及全身使用激素療效不確切。病毒病原學檢測可確診。

　　4.肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續(xù)2～3個月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點：既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史，本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈。胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性。冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。

　　5.氣道異物既往無反復(fù)咳喘史，本次發(fā)病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。胸片、胸部CT可協(xié)助診斷。纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術(shù)。

　　6.胃-食管反流GOR是由于胃內(nèi)容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳。24h食管pH值監(jiān)測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72，反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。

　　7.鼻后滴漏綜合征(PNDs)可表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應(yīng)與CVA鑒別。PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經(jīng)治療(如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

　　8.嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)目前有關(guān)EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現(xiàn)尚未明確，其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常。誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞>3%，口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。

　　9.過敏性肺泡炎是由于吸入有機粉塵等變應(yīng)原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現(xiàn)為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細胞及IgE增加。特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應(yīng)變應(yīng)原特異性抗體陽性可助診斷。

　　10.彌漫性細支氣管炎是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質(zhì)微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發(fā)性。臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續(xù)，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音。支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。

　　11.癔癥(歇斯底里)是大腦皮質(zhì)暫時性功能失調(diào)所致的一種功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變、自我中心、表現(xiàn)欲強烈、幻想力豐富、言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見。臨床表現(xiàn)多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病，家人的過分關(guān)心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，可經(jīng)暗示治療緩解。

　　12.支氣管擴張癥在有繼發(fā)感染時，支氣管擴張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F(xiàn)哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據(jù)既往嚴重肺部感染，反復(fù)肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時胸部X線片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。

　　小兒哮喘可以并發(fā)哪些疾病

　　在支氣管哮喘的療程中，由于長期疾病的影響，急性發(fā)作時的病理生理紊亂，或者因為某些藥物的使用不當?shù)龋梢援a(chǎn)生急性、慢性和治療性等多種并發(fā)癥。些并發(fā)癥一旦發(fā)生，常可使病情加重，或不易控制，有的并發(fā)癥還直接能造成生命危險，茲列舉一些并發(fā)癥如下：

　　(1)肺氣腫和肺心病

　　在哮喘發(fā)作時，病人胸部隆起，雙肩高聳，稍一活動就有明顯氣短，胸透時可見透光度增加，病人以為自己已經(jīng)得了肺氣腫，而實際上并非如此。這是因為哮喘發(fā)作時呼吸困難，以至肺內(nèi)許多氣呼不出來，形成了與肺氣腫相似的臨床表現(xiàn)，可是一旦發(fā)作緩解，這些表現(xiàn)都是可以消失的。一些學者認為，哮喘病如果沒有慢性支氣管炎并發(fā)，有的人得病數(shù)十年后，也仍然可以沒有明顯的肺氣腫表現(xiàn)。有資料統(tǒng)計：大約8 0%的肺氣腫病人都有慢性支氣管炎，1/3的慢性支氣管炎伴有肺氣腫，可是只有1/10左右的哮喘病人并發(fā)肺氣腫。

　　和肺氣腫一樣，是否繼發(fā)心臟病也是患者關(guān)心的問題。實際上，即使哮喘晚期，繼發(fā)肺源性心臟病者也并不多見，尤其兒科患者是如此。

　　(2)呼吸驟停和呼吸衰竭

　　呼吸驟停指的是病人突然發(fā)生的呼吸停止。大半發(fā)生在病人已連續(xù)發(fā)病幾天后的用膳及咳嗽時，也可以在輕微活動后，發(fā)生這一嚴重并發(fā)癥前，通常病情并不太重，也沒有什么預(yù)兆。因而病人大半都在家中，家屬的及時救治非常重要。如果呼吸停止后2～3 分鐘后未恢復(fù)過來，也沒有進行及時的人工呼吸等救治，則常會在送醫(yī)院前繼發(fā)心跳驟停而死亡。呼吸驟停的原因尚不清楚，可能與發(fā)病時的神經(jīng)反射失常有關(guān)。這種并發(fā)癥發(fā)生的機會雖然甚少，但發(fā)生過一次驟停的人常有第二次發(fā)生的可能，應(yīng)當特別警惕!

　　呼吸衰竭的發(fā)生比呼吸驟停慢得多，多為哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)展到后期所并發(fā)，表現(xiàn)為神志的改變與明顯的紫紺，應(yīng)當送往醫(yī)院救治。

　　(3)氣胸和縱隔氣腫

　　呼吸時，由于胸壁的運動，好象風箱一樣，使氣體能夠進出肺臟。在哮喘發(fā)作時，由于小氣管的阻塞，咳嗽時肺泡內(nèi)壓力可以更高，此時某些較薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以連接在一起形成肺大泡，也可能氣體順著肺間質(zhì)跑到縱隔形成縱隔氣腫。較常見的情況是氣體跑到肺外的胸膜腔，造成氣胸。

　　(4)心律紊亂和休克

　　嚴重的哮喘持續(xù)狀態(tài)，本身可以由于缺氧的影響，造成心律紊亂和休克，然而，臨床上因治療不當而發(fā)生這兩種并發(fā)癥的機會就更多見。

　　(5)閉鎖綜合征

　　所謂哮喘的“閉鎖綜合征”指的是近十年來臨床上發(fā)現(xiàn)的哮喘發(fā)作，病變發(fā)作程度雖然不一定劇烈，但終日持續(xù)，對各種藥物都沒有什么明顯效果，就好像呼吸道被“關(guān)閉”或“鎖”起來了一樣。

　　產(chǎn)生閉鎖綜合征的主要原因是異丙基腎上腺素的使用過量，或在治療中因心跳過快而不適當?shù)厥褂昧诵牡冒病?/p>

　　(6)胸廓畸形和肋骨骨折

　　哮喘病變中胸廓畸形相當常見，主要見于自幼得哮喘的病人或長期發(fā)病者。

　　肋骨骨折主要發(fā)生在劇烈發(fā)作時的咳嗽或喘息時，由于橫隔的猛烈收縮而氣道又有阻塞以致造成肋骨的折斷。

　　(7)生長發(fā)育遲緩

　　一般的哮喘對兒童的生長發(fā)育影響不大，可是哮喘終年發(fā)作或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，就有可能因為缺氧或皮質(zhì)激素的抑制蛋白合成等作用而對兒童的生長發(fā)育帶來較大影響。

　　小兒哮喘應(yīng)該如何預(yù)防

　　1、患病率

　　各國所報道的患病率不完全一致，但各國調(diào)查結(jié)果均證實兒童哮喘患病率有上升趨勢。關(guān)于我國兒童哮喘患病率的報告不多，根據(jù)1988～1991年對全國20省市近100萬兒童的調(diào)查，城鄉(xiāng)兒童哮喘總患病率為0.9%～1.1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海華山醫(yī)院調(diào)查14萬人口，城市小兒患病率為1.9%，農(nóng)村為1.3%;1984年長沙調(diào)查25萬人口中小兒患病率為1.3%，較成人為高;西安兒童醫(yī)院調(diào)查2.7萬人口，哮喘患病率為1.3%，嬰幼兒高達5.2%;廣東省調(diào)查45萬人口，小兒患病率為0.9%;河南省調(diào)查40萬人口，小兒患病率為0.9%;重慶調(diào)查14.4萬人口，則為1.6%。此外。據(jù)1979～1988年10年間的統(tǒng)計，因喘息癥狀住院的患兒約12萬，占同期兒科住院人數(shù)的4.8%，病死率為0.03%。

　　2、年齡

　　一般認為在5歲前發(fā)病者約占70～80%。上海的資料表明，4歲以下發(fā)病者占75%，其中最早始于生后3個月;據(jù)西安的調(diào)查，50%兒童哮喘在3歲前發(fā)病;據(jù)國內(nèi)外報道，10歲以上至青春期男女患病率相等。

　　支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作對患兒生長發(fā)育和生活、學習影響較大，應(yīng)盡早進行預(yù)防。

　　避免接觸過敏原和找出誘發(fā)因素 治療要詳細了解每次發(fā)病的誘發(fā)因素及發(fā)病細節(jié)，注意預(yù)防呼吸道感染，消除病灶(如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等)，避免過勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應(yīng)盡量避免接觸和及時處理已知過敏原，如接觸花粉，應(yīng)用阿斯匹林等藥物，有條件可以改善環(huán)境或易地生活。

　　免疫療法

　　分非特異性免疫療法和特異性脫敏療法。近年來有用胸腺肽、滅活卡介苗、氣管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盤脂多糖等方法。這些治療的目的是刺激機體免疫功能，增強淋巴細胞增殖，產(chǎn)生非特異性IgG，從而提高患者機體的免疫功能。

　　脫敏療法

　　適用于外源性哮喘。系針對引起機體過敏反應(yīng)的某些變應(yīng)原，采用自小劑量開始，逐步增加濃度，使體內(nèi)反應(yīng)素IgE下降，達到病因治療和病因預(yù)防的雙重作用。脫敏療法一般應(yīng)堅持2～3年，對單一過敏原過敏者療效較好，兒童效果比成人好。但由于過敏原種類繁多，平日有些變應(yīng)原如塵土、螨、花粉及霉菌等幾乎無處不在，防不勝防，故對其治療地位仍有爭論。

　　卡慢舒溶液是最近制成的免疫促進劑和調(diào)節(jié)劑，其主要成分為羧甲基淀粉鈉，動物實驗及臨床應(yīng)用顯示對反復(fù)呼吸道感染小兒及哮喘患兒有改善細胞及體液免疫功能，從而增加機體抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4歲7ml/次，～7歲10ml，～14歲15ml，每日3次，3～6月為一療程。

　　防止病毒感染

　　呼吸道感染尤其是RSV感染和小兒哮喘發(fā)作有密切關(guān)系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前國內(nèi)外有效抗病毒藥物較少，常采用：①干擾素，有廣譜抗病毒作用，有用干擾素氣霧劑防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘發(fā)作的報道，但來源困難，價格昂貴，且療程越長，副作用日見增多;②病毒唑氣霧劑，對防治感染性哮喘取得一定療效，可自鼻中滴入，或氣霧吸入，每日2～3次。

　　穩(wěn)定細胞膜

　　通過穩(wěn)定肥大細胞細胞膜，抑制肥大細胞脫顆粒，從而阻止化學介質(zhì)釋放，可達到預(yù)防哮喘發(fā)作的目的。①色甘酸鈉是首選預(yù)防藥。此藥在腸道不吸收，需半粉劑20mg，置于噴霧吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可發(fā)生作用，療程4～6月。但此藥無舒張支氣管作用，對急性發(fā)作無效。有個別病兒吸入此藥反可誘發(fā)支氣管哮喘。②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有穩(wěn)定肥大細胞細胞膜作用及抗組織胺作用，適用于所有類型哮喘。劑量為0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此藥舒張支氣管作用亦不強，目前已作為預(yù)防哮喘發(fā)作而廣泛應(yīng)用，副作用有嗜睡、頭暈、困乏等，兒童比成人少見。

　　鍛煉身體

　　體格鍛煉對長期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時進行。體格鍛煉可促進血液循環(huán)及新陳代謝，改善呼吸功能，增強肌肉張力，提高機體對溫度和外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力，參加體育鍛煉還可促進食欲，保持精神愉快，提高機體的抗病能力。此外，還應(yīng)建立規(guī)律的生活制度，因地制宜循序漸進地增加運動量，進行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動等均為有益的鍛煉方式。只要在醫(yī)生指導(dǎo)及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預(yù)防哮喘發(fā)作，調(diào)節(jié)機體機能狀態(tài)的重要措施。

　　中醫(yī)中藥治療

　　在發(fā)作間隙期中醫(yī)主張扶正培本，加強健脾益氣補腎之法。用傳統(tǒng)的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被廣泛采用。