腦脊液漏在小兒囊性脊柱裂手術(shù)中是較為常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)有導(dǎo)致椎管內(nèi)顱內(nèi)感染的危險，并可影響切口愈合。我院自1989年以來，共收治小兒囊性脊柱裂758例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥15例，發(fā)生率1.98%，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組758例，男426例，女332例;年齡0～12歲，3個月以內(nèi)671例，最小者生后6h，最大12歲;單純脊膜膨出92例，脊膜脊髓膨出659例，脊髓外露7例;發(fā)生在頸段50例，胸段69例，腰骶段636例，胸、腰段多發(fā)脊膜膨出3例;合并脂肪瘤174例，其中硬膜外89例，硬膜下47例，混合型38例;合并有脊髓低位、栓系352例;單純脊膜膨出92例均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，脊膜脊髓膨出659例中343例有大小便控制不利，一側(cè)或雙側(cè)肢體活動障礙等癥狀。

　　1.2 影像學(xué)檢查

　　X線片及CT檢查提示病變處椎間隙增寬，棘突及椎板均有不同程序的裂隙或缺失;125例有椎體融合或半椎體等畸形;79例骨質(zhì)缺損區(qū)有游離骨;18例椎管內(nèi)有畸形發(fā)育的骨嵴陷入。

　　1.3 手術(shù)方法

　　所有病例均行脊膜(脊髓)膨出修復(fù)術(shù)。多行橫切口，用電刀沿膨出物周緣分離至囊頸部，松解膨出硬膜與椎板骨缺損處粘連，切開硬膜，顯微鏡下探查囊內(nèi)容物，充分游離神經(jīng)組織，探查椎管內(nèi)，解除粘連因素后還納神經(jīng)組織，嚴(yán)密縫合修補硬膜，有的硬膜缺損較大，無法修補，可應(yīng)用人工硬膜補片重建硬膜，緊密縫合骨缺損兩側(cè)筋膜，或用帶蒂筋膜瓣等修補骨缺損，合并椎管外脂肪瘤等病例皮下置引流管引流，縫合切口。

　　2 結(jié)果

　　2.1 術(shù)后腦脊液漏

　　758例中，術(shù)中采用人工硬膜補片修補硬膜13例，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生;采用軟組織加強修補469例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏11例;采取皮下引流措施175例，發(fā)生腦脊液漏后4例，均未經(jīng)2次手術(shù)治愈。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏共15例，均為脊膜脊髓膨出病例，9例經(jīng)皮下引流、局部敷料加壓治愈，6例行2次手術(shù)修補治愈。

　　2.2 術(shù)后傷口感染

　　24例出現(xiàn)傷口感染，通過常規(guī)換藥均愈合良好。

　　3 討論

　　3.1 預(yù)防小兒囊性脊柱裂術(shù)后腦脊液漏的手術(shù)方式

　　臨床實踐證明，術(shù)中重建硬膜的完整性，充分利用周圍筋膜或肌肉等軟組織加強修補骨缺損，并對合并有椎管外脂肪瘤等病例常規(guī)采取皮下置管引流措施，可有效預(yù)防小兒囊性脊柱裂術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。 硬膜修補和重建:硬膜輕度破損，用5-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合修補，至無腦脊液滲出;張家涌等認(rèn)為采用自身的硬膜式組織成形修補破損更有利于切口愈合。部分脂肪瘤巨大、且瘤體本身占據(jù)硬膜大部，切除后硬膜無法修補，或異常骨嵴造成硬膜破損嚴(yán)重、缺失，對合張力高，勉強縫合會造成硬膜腔過窄壓迫神經(jīng)，可應(yīng)用人工硬膜補片重建硬膜，根據(jù)缺口形狀裁剪人工硬膜，與硬膜缺損邊緣縫合，再用醫(yī)用生物膠粘貼固定。使用明膠海綿和可吸收紗布覆蓋，有利于術(shù)后止血，促進(jìn)組織生長，加速硬膜再生。

　　軟組織加強修補

　　通常是將脊柱裂旁臨近筋膜帶蒂游離至骨缺損邊緣，翻轉(zhuǎn)后覆蓋骨缺損處，縫合固定，周緣用醫(yī)用生物膠粘貼;如上述方法游離面積過大，可做補片修補，游離筋膜或切除的囊壁修剪后均可作為補片，也可用肌片修補，多選擇臀大肌或豎脊肌，帶肌膜游離取下，修剪成薄片，約2mm厚，肌膜面朝下，鋪展覆蓋于骨缺損處進(jìn)行修補;脊髓外露的7例，利周用圍筋膜做成管狀包繞脊髓重造椎管，之后再進(jìn)一步修補，術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏。

　　對于組織游離面積大、合并有椎管外脂肪瘤等病例，常規(guī)皮下放置引流管引流，手術(shù)傷口加壓包扎。

　　3.2 術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防和處理

　　腦脊液漏多發(fā)生于骨質(zhì)缺損大、硬膜破損嚴(yán)重、筋膜發(fā)育不良等病例，還與腦積水高顱壓、傷口感染、脂肪液化等因素有關(guān)。術(shù)后需保持患兒臀高、側(cè)俯臥位，傷口處砂袋加壓，酌情給予甘露醇、氟美松等降低腦脊液壓力。

　　皮下如積存液體，呈黃色或淺紅色，略顯混濁，有時可見脂肪滴，非活動性滲出，一般考慮為與出血、脂肪液化等有關(guān)的滲液，經(jīng)引流、敷料壓迫等措施量會逐漸減少，合并有脂肪瘤的病例術(shù)后滲出較多，引流一般可持續(xù)1～2周;清亮透明或淺黃色，活動性滲出，往往因產(chǎn)生壓力自針眼或皮緣冒出，則考慮為腦脊液漏，當(dāng)每天腦脊液引流量超過200ml，且有增多趨勢時，即已存在嚴(yán)重腦脊液漏。一旦發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)引流、壓迫等措施仍不能解決問題，需及時行2次手術(shù)，修復(fù)硬膜及軟組織加強修補。