乙肝疾病簡(jiǎn)介

　　乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒(HBV)感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現(xiàn)不一，分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。

　　乙肝主要在中國(guó)及其他一些亞洲國(guó)家中流行。中國(guó)人口中約有十分之一是乙肝病毒攜帶著。乙型肝炎與肺結(jié)核和艾滋病并列世界上最常見的傳染病。乙型肝炎是導(dǎo)致全球死亡的第10位，全世界約有3.5～4億人感染乙型肝炎病毒，人數(shù)高于艾滋病感染者的八倍以上。

　　乙型肝炎是血液傳播性疾病，主要經(jīng)血(如不安全注射史等)、母嬰傳播及性傳播，皮膚粘膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內(nèi)窺鏡檢查等。乙型肝炎病毒不經(jīng)呼吸道、消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室(共用電腦等辦公用品)、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會(huì)感染。

　　乙肝臨床分型

　　急性乙肝

　　在癥狀出現(xiàn)前，病毒可能已潛伏數(shù)月之久。這段期間，傳染性非常高，患者可能不自覺地傳給與他接觸的人士。乙型肝炎所引起的早期癥狀不很明顯，就好像重感冒一樣，包括輕微發(fā)熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食欲不振、厭惡吸煙，隨后會(huì)惡心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉(zhuǎn)壞，皮膚和眼白會(huì)變黃，小便顏色加深，就像茶一樣顏色，稱為黃疸。需長(zhǎng)達(dá)數(shù)月才能恢復(fù)正常生活及工作。有少部分人士會(huì)迅速演變?yōu)楸┌l(fā)性肝炎(Fulminant hepatitis)，出現(xiàn)昏迷及于數(shù)日內(nèi)死亡，但這情況十分罕見。

　　慢性乙肝

　　是一種較常見的情形，感染者可能完全沒(méi)有病征。慢性乙型肝炎可以導(dǎo)致肝硬化及肝癌。沒(méi)有藥物完全根治，但有藥物可以幫助患者的身體對(duì)抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療后有可能使病毒基因的含量少于可偵測(cè)的水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新藥 Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine，和注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每種藥物的有效性差別不大，但對(duì)于具體患者可能因人而異。治療方案應(yīng)由醫(yī)師針對(duì)病人的具體情況制定。

　　乙型肝炎帶原者

　　急性或慢性肝炎康復(fù)后，有部分人會(huì)獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內(nèi)還存在乙肝病毒者，為乙肝帶原者，乙型肝炎病毒會(huì)長(zhǎng)時(shí)間停留在帶原者身上，繼續(xù)傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港，帶原者的人數(shù)約占全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與乙型肝炎帶原者有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫時(shí)沒(méi)有有效的治療乙肝帶原者的方法。

　　乙肝乙肝疫苗

　　中國(guó)有1.3億乙肝帶菌者臨床上應(yīng)用的乙肝疫苗主要有以下幾種：

　　(1) 血源性乙肝疫苗：此疫苗是用無(wú)癥狀的HBsAg攜帶者的血液制成，故稱血源性乙肝疫苗。

　　它的制備步驟大致是：采用高滴度HBsAg陽(yáng)性攜帶者血液，分離出血漿并除去其中有感染的HBV顆粒后，再將HBsAg予以濃縮與純化，充分滅活，以消滅其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白，然后添加佐劑及防腐劑而成。為確保疫苗的安全，每一階段均取樣做無(wú)菌試驗(yàn)、熱源試驗(yàn)及動(dòng)物安全試驗(yàn)等，以檢查疫苗中有無(wú)其他病原體及血液中的抗原物質(zhì)。

　　此種疫苗的免疫原性與安全性均已獲得解決，但尚有一些缺點(diǎn)：①為防止可能存在的某些病原體在制備過(guò)程中逃避滅活，采用了嚴(yán)格、復(fù)雜且費(fèi)時(shí)的物理與化學(xué)方法純化HBsAg抗原與滅活措施，使制備成本提高而疫苗產(chǎn)量不高;② 隨著乙肝疫苗長(zhǎng)期而廣泛的使用，無(wú)癥狀HBsAg攜帶的數(shù)目逐漸減少，最終將難以再用他們的血液制備疫苗。

　　(2) 基因工程疫苗：利用基因工程研制重組DNA乙肝疫苗，曾先后研制過(guò)大腸桿菌系統(tǒng)、啤酒酵母細(xì)胞系統(tǒng)、哺乳動(dòng)物細(xì)胞系統(tǒng)和牛痘病毒系統(tǒng)的重組乙肝疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫應(yīng)答特點(diǎn)與血源性乙肝疫苗基本相似，且多無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

　　(3) 含前S蛋白的乙肝疫苗：臨床上應(yīng)用的血源性疫苗與基因工程疫苗，均只含HBsAg蛋白，當(dāng)證實(shí)S蛋白能增強(qiáng)HBsAg的免疫應(yīng)答后，又注意到單純只含HBsAg蛋白的疫苗對(duì)血液透析病人與新生兒免疫效果較差時(shí)，遂生產(chǎn)出添加前S蛋白的酵母源性重組乙肝疫苗，它確能明顯地增強(qiáng)免疫應(yīng)答。

　　乙肝高發(fā)人群

　　乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過(guò)推進(jìn)種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國(guó)、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。

　　阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為45%。在臺(tái)灣，40歲以上幾乎有90%的人感染過(guò)乙型肝炎病毒，且全臺(tái)人口15%-20%(約三百多萬(wàn)人)為終身帶原者。香港的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為9.6%。

　　乙肝乙肝并發(fā)癥

　　1、肝原性糖尿病

　　臨床表現(xiàn)與Ⅱ型糖尿病相似，不同點(diǎn)為肝原性糖尿病空腹時(shí)胰島素明顯增高而C肽正常。服糖后胰島素明顯升高而C太峰值仍較正常稍低。是因?yàn)楦闻K對(duì)胰島素滅活能力減低，促使胰島素升高;另外胰高糖素在肝臟滅活減少，加以肝細(xì)胞上胰島素受體減少，對(duì)胰島素產(chǎn)生抗力，因而雖胰島素升高而血糖仍高;同時(shí)C肽受肝臟影響少，故C肽不高，提示β細(xì)胞的分泌功能無(wú)明顯異常。

　　2、脂肪肝

　　機(jī)制尚不清，特點(diǎn)為一般情況良好，單項(xiàng)ALT輕、中度升高，血脂增高，B型超聲檢查可見脂肪肝波形，確診根據(jù)肝活檢病理檢查。

　　3、肝硬化

　　慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，是肝纖維化的結(jié)果。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。尚見于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。

　　4、肝癌

　　HBV、HCV感染與之發(fā)病關(guān)系密切。以慢活肝、肝硬化發(fā)生肝癌者多見。也可見于慢性HBV感染未經(jīng)肝硬化階段發(fā)展為肝癌。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與HBV-DNA整合有關(guān)，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質(zhì)有一定協(xié)同作用。

　　5、干性角膜炎、口腔干燥

　　乙肝的并發(fā)癥還有干性角膜炎、口腔干燥及一種結(jié)締組織疾病，最常見者為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡，患者唾液腺或淚腺可腫大等情況;患者也可常有維生素 D缺乏，并由此繼發(fā)鈣和磷的缺乏，導(dǎo)致骨軟化、骨胳疼痛，甚至骨折等。慢性肝炎、肝硬變、肝癌等常發(fā)生維生素A缺乏的情況。

　　乙肝治療誤區(qū)

　　乙肝五大誤區(qū)需警惕

　　乙肝誤區(qū)一：E抗原轉(zhuǎn)陰就說(shuō)明抗病毒治療成功了?，F(xiàn)在我們的治療目標(biāo)是：停藥后病毒持續(xù)抑制。這是一個(gè)系統(tǒng)工程，轉(zhuǎn)氨酶光下降不行，DNA光陰性不行，E抗原光轉(zhuǎn)換不行，最終的目標(biāo)要達(dá)到停藥后的持續(xù)病毒抑制。

　　乙肝誤區(qū)二：大三陽(yáng)患者需要抗病毒，小三陽(yáng)不需要。真正反映患者病情嚴(yán)重程度的是乙肝病毒DNA、肝功和臨床癥狀。2010年版中國(guó)慢乙肝防治指南提出，慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括：E抗原(乙肝病毒內(nèi)核的一種主要結(jié)構(gòu)蛋白)陽(yáng)性者，乙肝病毒載量≥105/毫升;E抗原陰性者，乙肝病毒載量 ≥104/毫升。同時(shí)，對(duì)于一般的慢性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限兩倍的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行抗病毒治療。

　　乙肝誤區(qū)三：治療乙肝剛使用核苷類抗病毒藥物時(shí)不用考慮耐藥問(wèn)題。一旦耐藥發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)、病程進(jìn)一步惡化等不良后果，使疾病治療的費(fèi)用增加。因此，在初始選藥階段就要選擇低耐藥的。此外，治療期間要定期監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察，在最早的時(shí)段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。建議服藥前3個(gè)月每月隨訪一次，之后每3—6個(gè)月隨訪一次。

　　誤區(qū)四：抗病毒就是要終身服藥。抗病毒治療并非需要終身用藥。當(dāng)達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)醫(yī)生建議考慮安全停藥，并保持定期監(jiān)測(cè)、隨訪。

　　乙肝誤區(qū)五：治療乙肝只保肝，不抗病毒。目前許多患者只通過(guò)吃中草藥等方法來(lái)達(dá)到保肝，只關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶化驗(yàn)是否正常，而不顧體內(nèi)病毒一直存在，致使肝臟功能惡化，發(fā)生肝硬化和肝癌的機(jī)會(huì)大大增加。轉(zhuǎn)氨酶不是評(píng)價(jià)病情最可靠的指標(biāo)。如果病情處于最佳抗病毒治療時(shí)期，就應(yīng)積極抗病毒。

　　乙肝日常保健

　　一、慎重用藥。乙肝患者首先要注意自己的用藥問(wèn)題，因?yàn)楦闻K是身體的排除器官，而藥物本身也是含有毒素的，如果選用不當(dāng)時(shí)會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，加重患者的病情，更不要聽信民間偏方。

　　二、舒適的著裝。乙肝患者和肝硬化的患者，很容易出現(xiàn)皮膚瘙癢的現(xiàn)象，這時(shí)候的患者做好穿一些純棉的衣物，可以減少與皮膚之間的摩擦。如果肝硬化的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹水現(xiàn)象時(shí)，患者要穿比較強(qiáng)大上一到兩個(gè)的尺寸，這時(shí)候才會(huì)感到舒適。

　　三、均衡飲食。合理的飲食是患者自我保護(hù)中不可缺少的一部分?；颊咭褂眯迈r的水果蔬菜，避免一些油炸，發(fā)霉的食物的攝入，更要拒絕飲酒，肝臟是酒精的代謝場(chǎng)所，大量的飲酒會(huì)增加我們肝臟的負(fù)擔(dān)，形成酒精肝等。酒是肝病患者的一大危害。

　　乙肝乙肝危害

　　第一、乙肝具有較強(qiáng)的傳染性。乙型肝炎病毒是一種脫氧核酸(DNA)病毒，這種病毒不同于一般的致病細(xì)菌，它有著一層質(zhì)地堅(jiān)硬的外核，這種外核對(duì)病毒本身有著保護(hù)作用，它可以在酸性環(huán)境下生存，生命力極其頑強(qiáng)，在常溫下可以生存六個(gè)月，20度時(shí)可以存活15年。

　　第二、乙肝具有難治愈性?，F(xiàn)在肝炎藥品市場(chǎng)藥品繁多，但是真正治愈肝病的特效藥很少，治療肝病必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確用藥，規(guī)范治療。

　　第三、乙肝具有惡變性。統(tǒng)計(jì)資料證明，乙肝病毒攜帶者如果治療不及時(shí)將有31.6%-60.1%轉(zhuǎn)化成慢性肝炎，20.8%-56.3%的慢性肝炎患者將惡化成肝硬化，肝腹水，16.5%-51.1%的肝硬化患者將癌變，得了肝癌等于走到了生命的邊緣。

　　第四、乙肝具有一定的家族聚集性。經(jīng)過(guò)調(diào)查許多肝病患者，發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同的問(wèn)題，在有乙肝病史的家庭內(nèi)得病概率比普通家庭多25.2%，我國(guó)患乙肝的幼兒中有22-50%的母體通過(guò)胎盤或產(chǎn)道傳染給胎兒的垂直傳染成為攻克肝炎的一項(xiàng)世界性難題。

　　第五、乙肝具有一定的突發(fā)性。當(dāng)肝炎病毒侵入人體后，具有一定的潛伏期，當(dāng)外界條件成熟，可突然爆發(fā)，而且具有不可抑制性。

　　乙肝病因病理

　　感染乙型肝炎的病毒后必然會(huì)引起機(jī)體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同的血清免疫學(xué)標(biāo)志物，目前認(rèn)為乙肝的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的免疫應(yīng)答密切相關(guān)，尤其是體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，而機(jī)體的年齡特點(diǎn)決定機(jī)體的免疫系統(tǒng)成熟程度，嬰幼兒免疫系統(tǒng)處于一個(gè)發(fā)展過(guò)程，此時(shí)清除病毒能力差，因此容易發(fā)生免疫時(shí)受而慢性化，而成人免疫系統(tǒng)發(fā)育完整，很容易在短期內(nèi)進(jìn)行免疫清除，因而表現(xiàn)為急性乙型肝炎，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突變逃避免疫清除等情況時(shí)，亦可導(dǎo)致慢性肝炎，而當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)，大量抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)休系統(tǒng)時(shí)，以及在大量炎癥因子參與下，可導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死，即發(fā)生重型肝炎。

　　乙型肝炎病毒主要侵犯肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)定居復(fù)制，因此對(duì)于乙肝患者發(fā)病時(shí)常常表現(xiàn)為肝功能異常，乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起，如急性乙肝可以致血清樣病變是因?yàn)槊庖邚?fù)合物沉積于血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活補(bǔ)體所致，而慢性乙型肝炎時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，導(dǎo)致膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征，臨床叫肝腎綜合征。

　　乙肝臨床表現(xiàn)

　　1、急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過(guò)性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等，而急性無(wú)黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗(yàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　2、慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種。

　　輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。

　　中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。

　　重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。

　　3、重型肝炎：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等)

　　4、淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細(xì)膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。

　　5、肝炎肝硬化：

　?、俑鶕?jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性與靜止性兩型。

　　活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。

　　靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性，可有上述體征。

　　②根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。

　　代償性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有門脈高壓征，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道大出血。

　　失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

　　乙肝治療方法

　　(一)治療的總體目標(biāo)

　　慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期HBV，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

　　(二)抗病毒治療的一般適應(yīng)證

　　一般適應(yīng)證包括：①HBeAg陽(yáng)性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當(dāng)于20000IU /ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治療，ALT應(yīng) ≦10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。

　　對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對(duì)ALT大于 ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ);②對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝組織活檢;如果肝組織學(xué)顯示 KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ);③動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療(Ⅲ)。

　　在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。

　　(三)IFNα治療

　　我國(guó)已批準(zhǔn)普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治療慢性乙型肝炎。

　　薈萃分析結(jié)果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效(Ⅱ)。

　　國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者(87%為亞洲人)，PegIFNα-2a治療48周，停藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%;停藥隨訪48周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)43%。國(guó)外研究結(jié)果顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)用PegIFNα-2b也可取得類似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBsAg消失率。

　　對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲人)，用PegIFNα-2a治療48周，停藥后隨訪24周時(shí) HBV-DNA﹤104拷貝/ml(相當(dāng)于2000IU/ml)的患者為43%，停藥后隨訪48周時(shí)為42%;HBsAg消失率在停藥隨訪24周時(shí)為 3%，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8%。

　　1、IFN抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素

　　有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：①治療前ALT水平較高;②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml(相當(dāng)于 4×107IU/ml);③女性;④病程短;⑤非母嬰傳播;⑥肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕;⑦對(duì)治療的依從性好;⑧無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染;⑨HBV基因A型;⑩治療12周或24周時(shí)，血清HBV-DNA不能檢出(Ⅱ)。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素。

　　在研究結(jié)果表明，在PegIFNα-2a治療過(guò)程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　2、IFN治療的監(jiān)測(cè)和隨訪

　　治療前應(yīng)檢查：①生物化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;②血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能;③病毒學(xué)標(biāo)志物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態(tài)或水平;④對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)以排除妊娠。

　　治療過(guò)程中應(yīng)檢查：①血常規(guī)：開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢測(cè)1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢測(cè)1次，直到治療結(jié)束;②生物化學(xué)指標(biāo)：包括ALT和AST等，治療開始后每月檢測(cè)1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月檢測(cè)1次;③病毒標(biāo)志物：治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;④其他：每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo);如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿?，然后再開始IFN治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平;⑤應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)：對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。

　　3、IFN的不良反應(yīng)及其處理

　?、倭鞲袠影Y候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。

　?、谝贿^(guò)性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量;1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。

　　③精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFNα，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。

　?、茏陨砻庖咝约膊。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。

　?、萜渌僖姷牟涣挤磻?yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止IFN治療。

　　4、IFN治療的禁忌證

　　IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

　　IFN治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1.0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)﹤50×109/L ，總膽紅素﹥51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。

　　(四)核苷(酸)類藥物治療

　　1、核苷(酸)類藥物

　　目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種，我國(guó)已上市4種。

　?、倮追蚨?lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。

　　拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。

　　②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

　　阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。

　?、鄱魈婵f(entecavir)：是一種強(qiáng)效快速抑制病毒復(fù)制的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的持續(xù)HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發(fā)生率約為1.2%。

　?、芴姹确蚨?telbivudine)：亦能強(qiáng)效抑制病毒，其總體療效和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。

　　替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3～4級(jí)肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。

　?、萏嬷Z福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替諾福韋酯與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。

　　2、核苷(酸)類藥物治療的相關(guān)問(wèn)題

　　治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后最好行肝組織病理學(xué)檢查。

　　治療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：治療開始后每個(gè)月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次;② 病毒學(xué)標(biāo)志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1～3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次;③根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標(biāo)。

　　3、預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療

　　有研究結(jié)果表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

　　(五)其它治療

　　1、免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。

　　2、中藥及中藥制劑治療：保肝治療對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果。

　　乙肝日常飲食

　　(一)急性乙肝肝炎的飲食

　　在急性肝炎早期，病人常有明顯的惡心、嘔吐和食欲差，此時(shí)病人所吃的食物往往不能滿足身體的需要。因此這個(gè)階段可進(jìn)食以碳水化合物如面條和粥等易消化、清淡的食品為主，適量蔬菜和水果，少量多餐。飲食應(yīng)以病人感到舒適的量和頻次為原則，不可強(qiáng)求病人多進(jìn)食。

　　在急性肝炎恢復(fù)期，病人惡心、嘔吐癥狀消失、食欲明顯改善，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的攝入。蛋白質(zhì)來(lái)源可選擇大豆制品、奶、雞肉、淡水鮮魚等脂肪含量少的優(yōu)質(zhì)蛋白，不飽和脂肪酸主要來(lái)源于植物油，飲食量要逐漸增加、循序漸進(jìn)。這里特別強(qiáng)調(diào)的是，在急性肝炎、尤其是恢復(fù)期，大量攝入蔗糖、葡萄糖容易造成肝細(xì)胞脂肪變性，反而對(duì)肝炎恢復(fù)不利。

　　(二)慢性乙肝肝炎的飲食

　　慢性肝炎的特點(diǎn)就是反復(fù)出現(xiàn)肝臟炎癥的加重和緩解，因此要根據(jù)肝臟功能的狀況來(lái)調(diào)整飲食方案。慢性肝炎的緩解期肝功能檢查接近正常，沒(méi)有明顯的消化道癥狀，此時(shí)強(qiáng)調(diào)均衡飲食。

　　1、提供適當(dāng)?shù)臒崃?/p>

　　2、足量的蛋白質(zhì)供給可以維持氮平衡，改善肝臟功能，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與再生。

　　3、供給適量的碳水化物：碳水化物應(yīng)提供總熱量的50-70%，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給，而且能減少身體組織蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)肝臟對(duì)氨基酸的利用、增加肝糖原儲(chǔ)備、增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力。

　　4、適當(dāng)限制脂肪飲食：脂肪是三大營(yíng)養(yǎng)要素之一，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營(yíng)養(yǎng)素，其他食物無(wú)法代替，所以不必過(guò)分地限制。另外，攝入適量的脂肪有利于脂溶性維生素(如維生素A、E、K等)等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經(jīng)常合并膽囊疾病，脂肪性食物常常攝入不足，慢性肝炎病人需要進(jìn)食適當(dāng)量的脂肪食物，但過(guò)度限制脂肪是不合適的。全日脂肪供給量一般在40-60g，或占全日總能量的25%左右為宜。對(duì)伴有脂肪肝、高脂血癥者、膽囊炎急性發(fā)作期的慢性肝炎病人則應(yīng)限制脂肪。

　　5、補(bǔ)充適量的維生素和礦物質(zhì)：維生素對(duì)肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎的輔助治療藥物。補(bǔ)充維生素主要以食物補(bǔ)充為主，在攝入不足的情況下適量補(bǔ)充維生素制劑還是有益的。慢性肝炎患者容易發(fā)生缺鈣和骨質(zhì)疏松，堅(jiān)持飲用牛奶或適當(dāng)服用補(bǔ)鈣藥物是有必要的。

　　6、戒酒、避免損害肝臟的物質(zhì)攝入：乙醇能造成肝細(xì)胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對(duì)乙醇的解毒能力下降。即使少量飲酒也會(huì)使加重肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致肝病加重，因此肝炎病人應(yīng)戒酒。

　　乙肝認(rèn)識(shí)誤區(qū)

　　一、怕耐藥，不治療　　耐藥并不是乙肝治療的難題?；颊咄耆珱](méi)有必要因?yàn)楹ε履退幍陌l(fā)生，而拒絕口服抗病毒藥物治療。目前對(duì)于耐藥管理，加藥優(yōu)于換藥，即在24周發(fā)現(xiàn)有耐藥跡象時(shí)，加用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的藥物，能大大提高治療效果。

　　二、怕傷身，只保肝　　不少乙肝患者，不論自己病情輕重，總喜歡長(zhǎng)年累月吃點(diǎn)“保肝藥”，自認(rèn)為既然是保肝藥，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用有益無(wú)害。其實(shí)不然，如果保肝藥使用不當(dāng)，例如不對(duì)癥、療程過(guò)長(zhǎng)、劑量偏大都會(huì)有害無(wú)益。 乙肝病毒攜帶者會(huì)傳染嗎　　乙肝治療要治本，抗病毒治療是關(guān)鍵。正規(guī)抗病毒治療藥物目前有兩大類：一類是干擾素;另一類是口服抗病毒藥物，如拉米夫定、阿德福韋酯等。乙肝患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持使用能明確減少肝硬化、肝癌的、副作用較少的、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少的藥物。

　　三、病人不能與別人接觸　　專家稱，乙肝病人只要在日常生活中把牙刷、剃須刀等用品與他人分開，患有乙肝的婦女注意經(jīng)期衛(wèi)生，就不會(huì)把乙肝傳染給別人。乙肝表面抗原攜帶者可以正常上學(xué)、工作，和正常人一樣生活?；剂艘腋魏螅诩毙云谝⒁庑菹?。

　　四、乙肝媽媽不能哺乳　　乙肝患者的乳汁中HBsAg呈陽(yáng)性，可能傳染乙肝病毒。母乳喂養(yǎng)的乙肝病毒清除率要高于奶瓶喂養(yǎng)。在嬰兒出生后24-48小時(shí)內(nèi)，實(shí)施疫苗預(yù)防注射后，小兒基本上能避免通過(guò)哺乳染上乙肝病毒。但是應(yīng)該注意：乳頭有出血和潰瘍都不宜用母乳喂養(yǎng)，且哺乳前應(yīng)母親的雙手應(yīng)消毒。

　　五、怕傳染，不結(jié)婚　　在乙肝傳播上有三個(gè)非常重要的途徑：血液傳播、母嬰傳播以及性傳播。一般日常的接觸如握手，進(jìn)餐，交談等是不會(huì)傳染乙肝的。但并不是說(shuō)乙肝的感染者就不能結(jié)婚，如果結(jié)婚就一定會(huì)傳染給對(duì)方。專家介紹，乙肝病毒攜帶者可以結(jié)婚，但婚前一定要檢測(cè)血中的乙肝抗原抗體系統(tǒng)，即“兩對(duì)半”。結(jié)果有任何一項(xiàng)陽(yáng)性，不需注射乙肝疫苗。如均為陰性，則必須注射疫苗，待產(chǎn)生抗體后就可以結(jié)婚。一定要節(jié)制性生活，避免飲酒和過(guò)度疲勞。新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)必須注射乙肝疫苗。

　　乙肝乙肝五項(xiàng)

　　乙肝五項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性所代表的意義各不相同，下面分別介紹乙肝五項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)陽(yáng)性的意義：

　　1、乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性：代表被乙肝病毒感染。

　　2、乙型肝炎表面抗體(HBsAb或抗-HBs)陽(yáng)性：代表機(jī)體對(duì)乙肝病毒有抵抗力，可以預(yù)防乙肝。

　　3、乙肝e抗原(HBeAg)陽(yáng)性：代表乙肝病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。

　　4、乙肝e抗體(HBeAb或抗HBe)陽(yáng)性：代表病毒復(fù)制相對(duì)減少，傳染性弱。

　　5、乙肝核心抗體(HBcAb或抗HBc)陽(yáng)性：代表感染了最近乙肝。

　　乙肝傳播途徑

　　乙型肝炎主要通過(guò)與被感染的人的血和其它體液的接觸傳染。通過(guò)血液、精液和陰道液可以傳染乙型肝炎。一般病毒通過(guò)皮膚上的小傷口或者粘膜進(jìn)入體內(nèi)。

　　危險(xiǎn)因素包括：不安全的性交、靜脈注射毒品(與其他人共用針頭)、在衛(wèi)生機(jī)關(guān)工作日常接觸大量乙型肝炎患者、獲得沒(méi)有檢驗(yàn)乙型肝炎病毒的血制品、牙醫(yī)和其它醫(yī)學(xué)手術(shù)、美容手術(shù)(刺青、穿孔)。幼兒可能通過(guò)抓撓和咬被感染。日常生活中容易造成傷口的物件比如刮胡刀、指甲刀等等也可能傳染乙型肝炎，但并非主要的傳染途徑。攜帶病毒的母親在生育時(shí)感染給新生兒是最常見的傳染途徑之一。在大部分發(fā)達(dá)國(guó)家獻(xiàn)血后的血液都要檢查肝炎病毒，因此在這些地區(qū)通過(guò)受血感染肝炎的可能性幾乎為零。

　　乙型肝炎和甲型肝炎不同，不是消化道傳染病。也就是說(shuō)，含有甲肝病毒的食物和水，進(jìn)入沒(méi)有破損的消化道仍可引起傳染，而含有乙肝病毒的食物和水只能通過(guò)消化道上的粘膜創(chuàng)口傳染。除非有兩個(gè)人口腔附近有傷口，否則也不會(huì)通過(guò)接吻傳染。

　　蚊子不能傳播乙肝、丙肝，因?yàn)槲米佣Ｈ送鲁鲎约旱耐僖?，而不是血液。瘧疾等疾病可以通過(guò)蚊子的唾液傳染，乙肝、丙肝則不能。

　　乙肝六大傳播途徑

　　(1)乙肝病毒主要是經(jīng)血傳播：如輸入全血、血漿、血清或其它血制品，通過(guò)血源性注射傳播。

　　(2)胎源性傳播：如孕婦帶毒者通過(guò)產(chǎn)道對(duì)新生兒垂直傳播;妊娠期發(fā)生肝炎的孕婦對(duì)胎兒的感染等。

　　(3)醫(yī)源性傳播：如醫(yī)療器械被乙肝病毒污染后消毒不徹底或處理不當(dāng)，可引起傳播;用一個(gè)注射器對(duì)幾個(gè)免疫對(duì)象預(yù)防注射時(shí)亦是醫(yī)源性傳播的途徑之一;血透患者常是乙肝傳播的對(duì)象。

　　(4)性接觸傳播：近年國(guó)外報(bào)道對(duì)性亂交、同性戀和異性戀的觀察肯定：乙型肝炎的性傳播是傳染性伙伴的重要途徑，這種傳播亦包括家庭夫妻間的傳播。

　　(5)昆蟲叮咬傳播：在熱帶、亞熱帶的蚊蟲以及各種吸血昆蟲，可能對(duì)乙肝傳播起一定作用。

　　(6)生活密切接觸傳播：與乙型肝炎患者或攜帶者長(zhǎng)期密切接觸，唾液、尿液、血液、膽汁及乳汁，均可污染器具、物品而傳播乙型肝炎。

　　乙肝常見用藥

　　目前治療乙肝的藥物不外乎以下幾種：保肝藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物及抗病毒藥物。

　　1、“保肝”藥物

　　輔助和對(duì)癥藥物的治療俗稱“保肝”治療。目前輔助藥物眾多，商品名稱更多，按其作用類型可區(qū)分為幾大類。

　　具有綜合作用的藥物。包括：護(hù)肝藥物有肌苷、益肝靈(水飛薊素)、VitB、VitC等;

　　緩解炎癥藥物有復(fù)方甘草甜素、甘力欣、強(qiáng)力新(強(qiáng)力寧)等;

　　降酶藥物有聯(lián)苯雙酯、五味子、垂盆草等;

　　退黃藥物有門冬氨酸鉀鎂、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等;

　　中草藥有山豆根(肝炎靈)、苦參素等;抗纖維化藥物有干擾素、秋水仙堿等。

　　但是，理論上有某種“護(hù)肝”作用的藥物，經(jīng)吸收代謝后在體內(nèi)未必有同樣作用;且體內(nèi)代謝過(guò)程極其復(fù)雜，加強(qiáng)或者抑制其中一個(gè)環(huán)節(jié)，亦難以預(yù)知其最終結(jié)果。

　　2、免疫調(diào)節(jié)藥物

　　許多臨床現(xiàn)象表明：慢性乙肝的發(fā)展和后果，主要取決于宿主的免疫應(yīng)答，故應(yīng)用一些免疫調(diào)節(jié)藥物，可能阻止或改變疾病的發(fā)展。免疫調(diào)節(jié)藥物包括

　　?免疫增強(qiáng)劑如左旋咪唑、胸腺肽α等;

　　?免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等;

　　?重組細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-12、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)等;

　　?其他如轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。

　　免疫調(diào)節(jié)藥物須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

　　3、抗病毒藥物

　　目前認(rèn)為，乙肝病毒的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可導(dǎo)致病情發(fā)展、惡化至肝硬化、HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌。因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。

　　目前尚無(wú)一種能迅速、直接清除乙肝病毒的藥物。目前最好的抗病毒藥物的療效也僅能達(dá)到50%左右。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：α干擾素和核苷類似物。α干擾素如賽若金(重組人干擾素α1b)、進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)干擾素α2b、α2a、組合干擾素、長(zhǎng)效干擾素等。核苷類似物如Lamivudine、泛昔洛韋等。

　　干擾素作用于細(xì)胞上的干擾素受體，誘導(dǎo)和激活細(xì)胞抗病毒蛋白基因，產(chǎn)生抗病毒蛋白，起到抑制病毒的作用;它還可以誘導(dǎo)2"-5"寡腺苷酸合成酶系統(tǒng)的(2"-5" OAS)和蛋白激酶，抑制病毒的復(fù)制。從以上機(jī)制來(lái)看，干擾素不能殺滅病毒，只是起抑制病毒復(fù)制的作用，一旦撤除干擾素病毒又重新復(fù)制。因此干擾素的對(duì)于肝炎病毒的治療復(fù)發(fā)率高，所以要求療程長(zhǎng)(4—6個(gè)月)，如果能聯(lián)合使用免疫調(diào)節(jié)劑，提高患者自身固有的免疫力，可達(dá)到相加效應(yīng)，以企提高干擾素的療效。

　　拉米夫定為核苷類似物，有強(qiáng)大抑制HBV復(fù)制的作用，吸收進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟中在逐步加入磷酸形成活性5"-三磷酸鹽，類似脫氧胞苷三磷酸鹽可以滲入病毒 DNA終止DNA的合成：可競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HBV病毒DNA依賴和RNA依賴的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，從而達(dá)到迅速抑制HBV-DNA的復(fù)制，明顯降低血清HBV-DNA水平。

　　作用特點(diǎn)：毒性低，可以長(zhǎng)期治療;口服吸收良好，每天服藥一次，使用方便，病人依從性好;短期治療后停藥復(fù)發(fā)率高;長(zhǎng)期治療后，乙肝病毒易發(fā)生變異及耐藥。

　　基因治療是將目的基因重組到載體上進(jìn)入機(jī)體后所表達(dá)的產(chǎn)物能治療患者的病，或滅活患者的有害基因。這種通過(guò)對(duì)基因的修飾、置換或滅活達(dá)到治療疾病的目的，稱為基因治療。目前，人們正在探索基因治乙肝過(guò)程中。

　　乙肝診斷檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.HBsAg在大多數(shù)關(guān)節(jié)炎患者的血中呈陽(yáng)性關(guān)節(jié)液中也可呈陽(yáng)性，關(guān)節(jié)炎消退時(shí)則HBsAg陰性但抗體為陽(yáng)性。

　　2.冷凝集素在部分病人呈陽(yáng)性其中含有大量免疫復(fù)合體的分解組合，可能有HBsAg，HB抗體，免疫球蛋白同M、G、A，補(bǔ)體成分C1q、C3、C4、C5和Dane顆粒(HB病毒)。

　　3.關(guān)節(jié)炎開始發(fā)作時(shí)C4下降和CH50下降顯著，C3輕度下降至正常低水平。HBsAg升高時(shí)常伴C4、C1q下降但也有關(guān)節(jié)炎患者發(fā)作時(shí)補(bǔ)體正常。補(bǔ)體激活可通過(guò)傳統(tǒng)和旁路途徑。

　　4.血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，有相對(duì)的淋巴細(xì)胞增多并有不正常淋巴細(xì)胞。還可有顯著貧血和白細(xì)胞增多。

　　5.抗核抗體和類風(fēng)濕因子常呈陰性。

　　6.滑膜液檢查開始為非炎癥性但以后變異較大，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，以多形核白細(xì)胞為主。

　　其它輔助檢查：

　　1.電鏡可見到可疑病毒顆粒。

　　2.選擇做關(guān)節(jié)的X線或CT檢查。

　　乙肝預(yù)后預(yù)防

　　預(yù)后：

　　一般對(duì)癥治療尚不能縮短關(guān)節(jié)炎的病程。本病的病程常為自限性，非甾體抗炎藥如雙氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以減輕疼痛和腫脹。關(guān)節(jié)炎、血管炎等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、肌無(wú)力等國(guó)內(nèi)資料顯示10%～15%結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者HBsAg陽(yáng)性，病重者發(fā)生胃腸穿孔或出血、腎梗死或腎功能不全危及患者生命。乙型肝炎遷延不愈，會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌，晚期出現(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差。

　　預(yù)防：

　　1.人群預(yù)防

　　(1)疾病的篩檢：HBsAg、抗-HBs、抗-HBc是HBV的感染指標(biāo)，此3項(xiàng)標(biāo)志物之和即為人群中感染HBV的總數(shù)。但用不同方法檢測(cè)，感染指標(biāo)的陽(yáng)性率差別甚大，依靈敏度高低，依次為放射免疫試驗(yàn)(RIA)>酶聯(lián)免疫試驗(yàn) (ELISA)>反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)(RPHA)。對(duì)國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，RIAELISA試劑抽檢結(jié)果表明，部分產(chǎn)品在特異性、靈敏度等主要性能方面已接近或達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，可滿足國(guó)內(nèi)需要。如經(jīng)濟(jì)條件允許最好對(duì)人群進(jìn)行乙型肝炎3項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)但如經(jīng)濟(jì)有困難，可檢測(cè) HBsAg和(或)抗-HBc以粗略判斷人群HBV感染率。

　　(2)對(duì)貯存宿主的措施：

　　①隔離病人：急性乙型肝炎病人一般隔離到HBsAg轉(zhuǎn)陰，但如臨床已痊愈，HBsAg仍未轉(zhuǎn)陰者，按HBsAg攜帶者處理。

　?、贖BsAg無(wú)癥狀攜帶者的處理：HBsAg無(wú)癥狀攜帶者不能獻(xiàn)血，不能從事飲食、飲水及托幼工作。

　　③獻(xiàn)血員篩查：對(duì)所有獻(xiàn)血員應(yīng)用最靈敏的方法篩查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一項(xiàng)陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血

　　(3)對(duì)傳播途徑的措施：

　?、俜乐贯t(yī)源性傳播：HBV醫(yī)源性傳播在我國(guó)人群HBV感染中起重要作用。據(jù)調(diào)查，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施一人一針一管消毒注射器后，試驗(yàn)組一年內(nèi)HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)率，較對(duì)照組低50%，因此，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管”和“一次一用一消毒”的辦法。血站和生物制品等單位在生產(chǎn)血液及含人體成分的生物制品時(shí)，應(yīng)以靈敏方法檢測(cè)HBsAg和ALT，陽(yáng)性者不得使用。對(duì)血液透析病房、器官移植室口腔科、檢驗(yàn)科等應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理和消毒隔離制度。

　?、谧钄嗄笅雮鞑ィ寒a(chǎn)房所有器械要嚴(yán)格消毒，對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦所生的嬰兒可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗預(yù)防。

　　(4)人群免疫計(jì)劃：

　　①主動(dòng)免疫：乙型肝炎疫苗是以純化的HBsAg顆粒組成，具有良好的免疫原性，但無(wú)感染性乙型肝炎疫苗分為血源疫苗和基因工程重組疫苗兩大類。此外，還有重組痘苗疫苗、多肽疫苗和抗獨(dú)特型抗體疫苗等。目前，我國(guó)乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重組疫苗。

　　“七五”期間，對(duì)黑龍江、河北湖南和廣州4省市試點(diǎn)調(diào)查表明，乙型肝炎的流行率為58.4%3歲以下幼兒HBsAg陽(yáng)性率已達(dá)人群的最高峰(12.5%)，因此自1991年1月1日起對(duì)我國(guó)所有新生兒普遍接種乙型肝炎疫苗，作為計(jì)劃免疫的一個(gè)組成部分。

　　據(jù)考核，用0，1，6個(gè)月免疫程序10μg三針免疫全體親生兒綜合保護(hù)率為80%成本效益最高。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的親生兒第一針30μg，第二、三針用10μg，以及對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒用10μg三針，總保護(hù)率可達(dá)85%～90%，但成本較高。

　　②被動(dòng)免疫：應(yīng)用HBIG被動(dòng)免疫對(duì)HBV暴露后預(yù)防有保護(hù)作用。一般HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親的新生兒可在出生后6h內(nèi)注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h內(nèi)注射HBIG 1～2ml然后再接種乙型肝炎疫苗。

　　2.個(gè)人預(yù)防

　　(1)一級(jí)預(yù)防：養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防HBV感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接觸血液的醫(yī)務(wù)人員實(shí)驗(yàn)室工作人員、HBsAg陽(yáng)性患者的配偶及子女等。

　　(2) 二級(jí)預(yù)防：懷疑肝炎的病人，應(yīng)盡早進(jìn)行分型診斷，確診為乙型肝炎病人后，應(yīng)立即進(jìn)行疫情報(bào)告，并隔離治療。一般輕型急性乙型肝炎預(yù)后良好，多能自愈，用藥宜簡(jiǎn)。早期臥床休息，避免過(guò)于疲勞。飲食應(yīng)進(jìn)易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，禁止飲酒，選擇性使用藥物，防止發(fā)展為慢性和重癥乙型肝炎。

　　(3)三級(jí)預(yù)防：據(jù)估計(jì)，10%～20%的慢性乙型肝炎最終將轉(zhuǎn)化為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱肝癌)。因此，對(duì)慢性乙型肝炎治療不容忽視。但至今尚無(wú)令人滿意的特效療法。目前，多數(shù)學(xué)者主張聯(lián)合應(yīng)用抗乙型肝炎病毒藥物和生物學(xué)療法

　?、倏共《警煼ǎ阂愿蓴_素為優(yōu)，對(duì)HBV復(fù)制指標(biāo)陽(yáng)性者療效較好。干擾素和阿糖腺苷等聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。也有人認(rèn)為可采用激素和抗病毒藥物聯(lián)合療法。

　?、谏飳W(xué)療法：慢性HBV感染的生物學(xué)治療的研究正處在起始階段其發(fā)展迅速，包括細(xì)胞免疫療法和基因療法。