胃內(nèi)容物反流至食管

　　病因?qū)W

　　胃食管反流病的出現(xiàn)提示下食管括約肌功能不全。影響胃食管交接處功能的因素包括：括約肌內(nèi)壓，賁門食管交接處的角度，膈肌的作用及重力作用(當患者直立時)。胃食管反流病可引起食管炎，引起食管炎的因素包括：反流物的腐蝕性，不能將反流物從食管內(nèi)清除，胃內(nèi)容物的量及局部粘膜的防御功能。

　　癥狀，體征和并發(fā)癥

　　燒心伴或不伴有胃內(nèi)容物反流至口腔是最突出的癥狀。胃食管反流病的并發(fā)癥包括食管炎，消化性食管狹窄，食管潰瘍及Barrett化生。食管炎常可引起吞咽痛及大量出血。消化性狹窄可出現(xiàn)對固體食物的進行性吞咽困難。食管消化性潰瘍可發(fā)生與胃或十二指腸潰瘍同樣的疼痛，但其部位常局限于劍突區(qū)或高位胸骨后區(qū)，這些潰瘍愈合慢，易復發(fā)，在愈合后常遺留狹窄。

　　診斷

　　詳盡細致的病史有利于診斷。X線檢查，內(nèi)鏡，食管測壓，pH監(jiān)測及Bernstein灌酸試驗有助于明確診斷和揭示可能發(fā)生的并發(fā)癥(如Barrett食管)?；颊叽诡^仰臥位所作的X線鋇餐檢查可顯示鋇劑從胃反流至食管，也可采取腹部加壓法。但X線照相的方法通常不能敏感地診斷胃食管反流病。吞鋇后所作的X線檢查很容易顯示食管潰瘍和消化性狹窄，但對因食管炎所致的出血患者則很少有診斷價值。食管鏡檢查可對伴或不伴有出血的食管炎作出準確的診斷。食管鏡結(jié)合細胞刷洗和直視下活檢對鑒別食管的良性消化性狹窄和癌腫是必需的。食管測壓法是在下食管括約肌處測定壓力，并顯示其強度，從而可將正常與閉鎖功能不全的括約肌予以區(qū)分。食管pH監(jiān)測可提供胃食管反流病的直接證據(jù)。Bern-stein試驗與癥狀性胃食管反流的存在密切相關(guān)，灌酸可使癥狀迅速出現(xiàn)，但可被灌注鹽水所緩解。食管活檢顯示鱗狀粘膜層變薄，基底細胞增生，這些組織學變化可見于內(nèi)鏡下肉眼見不到食管炎的患者。

　　內(nèi)鏡或X線檢查的結(jié)果如何，活檢或Bernstein試驗的陽性結(jié)果與反流所致的食管炎癥狀具有密切關(guān)系。內(nèi)鏡下活檢還是能連續(xù)觀察Barrett化生柱狀粘膜改變的唯一方法。

　　治療

　　無并發(fā)癥的胃食管反流病的治療包括：(1)抬高床頭約15cm;(2)避免應用引起胃酸分泌的強刺激劑(如咖啡，酒精);(3)避免應用某些藥物(如抗膽堿能藥物)，食物(脂肪，巧克力)和吸煙，因為這些因素可降低下食管括約肌張力;(4)餐后1小時和臨睡時予以制酸劑30ml以中和胃酸，并可能增加下食管括約肌張力;(5)應用H2 阻滯劑以降低胃液酸度(有時合并應用其他藥物);(6)應用膽堿能激動劑(如烏拉膽堿25mg，每日3次;胃復安10mg，餐前30分鐘和臨睡前口服;西沙比利10mg，每日4次，注意：西沙比利與其他藥物嚴重的相互作用的危險)以增加括約肌壓力。H+-K+-ATP酶抑制劑奧美拉唑(20mg/d，連續(xù)4～8周)或蘭索拉唑(30mg/d，連續(xù)4～8周)是促進消化性食管炎快速愈合的最有效藥物。奧美拉唑已被獲準長期應用于腐蝕性食管炎再復發(fā)的預防。

　　并發(fā)癥的治療除大量出血外，由食管炎引起的出血無需緊急手術(shù)，但可復發(fā)。食管狹窄應采用積極的內(nèi)科治療，并反復擴張(如在內(nèi)鏡下采用氣囊或探條)以達到和維持食管的暢通，若擴張恰當，不會嚴重影響患者的進食。奧美拉唑，蘭索拉唑或抗反流手術(shù)(如Belsey，Hill，Nissen)常用于有嚴重食管炎，出血，狹窄，潰瘍或難治性癥狀的患者，而不管是否有裂孔疝的存在，該手術(shù)也可應用電視輔助下的腹腔鏡進行。內(nèi)科或外科治療對Barrett化生的效果并不一致，人們常推薦內(nèi)鏡檢查(每1～2年一次)以監(jiān)視這種化生惡變的可能，但其費用-效應關(guān)系尚不肯定。