強(qiáng)直性脊柱炎是免疫系統(tǒng)失衡的一種疾病，本病病因較復(fù)雜、致殘率較高、治療時(shí)間漫長(zhǎng)，此病涉及多個(gè)學(xué)科如：外科、內(nèi)科、免疫學(xué)科、內(nèi)分泌等，給有效治療帶來一定的難度。目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的方法有很多，中醫(yī)中藥療法、西醫(yī)手術(shù)療法，等但是效果并不理想?？纯磸?qiáng)直性脊柱炎的藥物治療如何。

　　1、慢作用藥

　　經(jīng)過大量研究證實(shí)，用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的金屬制劑，青霉胺、抗瘧藥、硫唑嘌呤等慢作用抗風(fēng)濕藥，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎無效。近年來柳氮磺毗啶一般認(rèn)為對(duì)伴有外周關(guān)節(jié)炎的強(qiáng)直性脊柱炎有效，但以脊柱為主的強(qiáng)直性脊柱炎的療效尚有爭(zhēng)論。每次0.25克，每日3次開始，每周每次增加0.25克至每次1克。每日3次，個(gè)別用至每次1克，每日4次。副作用主要是消化道癥狀，其他有皮疹、血液、肝等反應(yīng)。

　　2、非甾體類抗炎藥

　　這一類藥物可迅速改善病人腰背部疼痛和僵硬，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，無論對(duì)早期或晚期，都是首選藥物。非甾體類抗炎藥的種類繁多，它們對(duì)強(qiáng)直性脊艘炎的療效大致相當(dāng)，應(yīng)根據(jù)病人的病情，選用其中的一種藥物。若一種藥物治療2-4周，療效不明顯，則可改用其他品種。同時(shí)使用兩種或更多的非甾體類抗炎藥，并非多多益善。

　　3、糖皮質(zhì)激素

　　因糖皮質(zhì)激素也不能影響強(qiáng)直性脊柱炎的病程，而旦長(zhǎng)期是使使用弊大于利，故不能作為常規(guī)使用，尤其不宜大、中劑量長(zhǎng)期使廚。只適用于對(duì)非甾體類抗炎藥過敏，或非甾體類抗炎藥不能控制癥狀者，即使應(yīng)用，一般以小劑量為宜，如潑尼松(強(qiáng)的松)每日不超過10毫克。有關(guān)節(jié)外損害，如急性虹膜炎、肺受累者也需用腎上腺皮質(zhì)激素治療。只有在癥狀嚴(yán)重，非甾體類抗炎藥或小劑量激素不能控制時(shí)，才可用較大劑量。

　　4、非類固醇類抗炎藥

　　NSAID是傳統(tǒng)的治療AS的主要對(duì)癥藥物之一，它可以抑制炎癥過程，減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵。常用的藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸類等。目前，在這方面藥物的應(yīng)用更傾向于對(duì)選擇性COX 2抑制劑的應(yīng)用，以減少該類藥對(duì)胃腸道的毒副作用。NSAID類藥物在長(zhǎng)期的臨床驗(yàn)證中，肯定了其在緩解患者臨床癥狀等方面的表現(xiàn)的作用，在治療和改善患者生活質(zhì)量中起著重要的作用。但該類藥物在胃腸道及其腎毒性方面的副作用在臨床應(yīng)用中也應(yīng)予以重視。COX 2是誘導(dǎo)酶，因此選擇性COX 2抑制劑不但抗炎鎮(zhèn)痛效果好，而且不良反應(yīng)少。于是在NSAID類藥物的研究領(lǐng)域中，選擇性COX 2抑制劑的研究也愈加重要。COX 2抑制劑類藥物可能會(huì)引起心血管、腎以及過敏等不良反應(yīng)，應(yīng)用中需給予重視。

　　5、改善病情藥物

　　目前，對(duì)于AS患者的治療，還是以用NSAID類藥緩解癥狀為主，但對(duì)于NSAID難以控制的患者，可用二線類藥DMARD來治療，可緩解和改善病情。

　　(1)柳氮磺吡啶(Sulfasalazine，SSZ)SSZ是治療AS的DMARD類藥中研究最多的藥物。SSZ能抑制白細(xì)胞游動(dòng)，降低蛋白溶解酶活性，抑制多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL) 6、IL 1α、IL 1β、腫瘤壞死因子(TNF)等。SSZ可減少ESR和減緩晨僵，但未有明確的證據(jù)顯示其有改善機(jī)體功能、疼痛、脊柱活動(dòng)的靈活性方面的作用，有高水平的 ESR和外周關(guān)節(jié)炎的早期AS患者可從SSZ的治療中獲益。該類藥物的不良反應(yīng)主要見于胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、頭痛等，其它還有皮疹、骨髓抑制等。因此，在用SSZ治療的同時(shí)，應(yīng)該注意劑量的個(gè)體化，其不良反應(yīng)是隨其劑量的增加而增加的。

　　(2)甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)MTX為葉酸拮抗劑，對(duì)二氫葉酸還原酶具有高度親和力，以競(jìng)爭(zhēng)方式與其結(jié)合，阻斷該酶活性，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩砘钚缘乃臍淙~酸而發(fā)揮輔酶作用,使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账幔钄郉NA合成。MTX也可阻止嘌呤核苷酸的生物合成，從而干擾了RNA和蛋白質(zhì)的合成。研究發(fā)現(xiàn)MTX對(duì)于AS患者是有效和安全的，但對(duì)于其效應(yīng)的持久性和長(zhǎng)期使用的安全性仍需要長(zhǎng)時(shí)間研究來進(jìn)行評(píng)價(jià)。因MTX是一種細(xì)胞毒性藥物，常見不良反應(yīng)包括：惡心、納差、脫發(fā)、骨髓抑制，嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害和肺部病變。故在應(yīng)用中要注意權(quán)衡利弊，注意其毒副作用，監(jiān)測(cè)肝功能。上述藥物無效時(shí)，可視情況采用愛若華，環(huán)孢素等其它DMARD類藥物。

　　6、生物制劑

　　隨著對(duì)AS研究的深入，近幾年開展了新的治療AS的生物制劑以緩解和改善病情的研究，且對(duì)其的研究已成為目前研究的熱點(diǎn)。近年來國(guó)內(nèi)外嘗試抗 TNFα療法治療AS，并取得了較好的療效。目前臨床用于治療AS的生物制劑主要包括可溶性TNFα受體融合蛋白(Etanercept)和抗TNFα單克隆抗體(Infliximab)

　　(1)Etanercept

　　Etanercept是一種完全人化的二聚體融合蛋白，由TNFα受體p75的細(xì)胞外段與人IgG1Fc段融合形成，與TNFα發(fā)生高親和性結(jié)合，使TNFα的生物活性喪失。Etanercept已被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、AS、多關(guān)節(jié)型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。Etanercept治療AS也得到了廣泛的研究。在Gorman等進(jìn)行的研究中，40例患者分兩組接受25mg的Etanercept(25mg2次/周)或安慰劑治療：①進(jìn)入研究的患者繼續(xù)使用了DMARD(40%)和激素(25%);②使用了不同的療效評(píng)價(jià)參數(shù)。治療6個(gè)月后，主要療效評(píng)價(jià)參數(shù)如晨僵、夜間脊柱痛在治療組顯著改善，安慰劑組沒有變化。疾病活動(dòng)性聯(lián)合積分在6周沒有改善，但6個(gè)月后改善顯著。In man等對(duì)20例AS患者的研究，表明在用Etaner cept至少24周后可以明顯改善早期AS成人患者的癥狀和體征。Etanercept治療AS可改善臨床癥狀，改善脊柱和骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥的包括MRI 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究已被證實(shí)，但對(duì)緩解脊柱及骶髂關(guān)節(jié)慢性改變的進(jìn)展仍有待更長(zhǎng)期，深入的研究。Maksymowych認(rèn)為Etanercept可在一定程度上修正軟骨的破壞，并且改善AS的臨床癥狀，但仍需要有更大規(guī)模更深入的研究來加以驗(yàn)證。有關(guān)Etanercept主要的不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、感染機(jī)會(huì)增加、加重心力衰竭，還提示可能增加狼瘡樣綜合征以及淋巴系統(tǒng)和骨髓的惡性腫瘤發(fā)病概率等。

　　(2)Infliximab

　　Infliximab是一種人/鼠IgG1K同型鏈上的嵌合性抗TNFα單克隆抗體，由人體恒定區(qū)和鼠類可變區(qū)組成，可與人TNF α特異性結(jié)合，不抑制TNFβ的活性。Infliximab已被批準(zhǔn)用于治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和AS等。它對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、分類未定脊柱關(guān)節(jié)病、成人Still病和結(jié)節(jié)病等也有效。比利時(shí)、加拿大、法國(guó)、西班牙先后進(jìn)行了Infliximab治療AS或SpA的開放性研究，所有患者治療反應(yīng)相似達(dá)80%。Schatteman等通過對(duì)3例符合AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，在NSAID、SSZ、關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射的患者仍復(fù)發(fā)膝關(guān)節(jié)炎的情況下，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100mgInfliximab進(jìn)行觀察，結(jié)果臨床和生物學(xué)上的改變及MRI均發(fā)現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為從難以控制的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的AS患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射Infliximab的療效來看，對(duì)于難治性的單一關(guān)節(jié)炎的AS患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射Infliximab是一項(xiàng)安全有效可選擇的非腸道途徑的有效的方法。Infliximab治療活動(dòng)性的AS患者有較高的性價(jià)比。雖然Infliximab在治療AS中的療效得到了肯定，但其療效的是否持久及停藥后的復(fù)發(fā)情況仍有待進(jìn)一步的研究和解決。由于生物制劑較昂貴，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察病情，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇藥物。

　　7、其它治療

　　(1)沙利度胺(Thalidomide)沙利度胺能抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生TNFα與IL12，也能協(xié)同刺激人T淋巴細(xì)胞、輔助T細(xì)胞應(yīng)答，還可抑制血管形成和黏附分子活性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，沙利度胺可使麻風(fēng)患者血清TNFα水平下降50%～80%。沙利度胺對(duì)難治性AS是一個(gè)很有前途的藥物，其生物學(xué)作用機(jī)制與炎癥因子TNF α基因表達(dá)受抑制有關(guān)。沙利度胺對(duì)難治性AS是一個(gè)極具潛在治療價(jià)值的藥物，但由于沙利度胺對(duì)胎兒發(fā)育的影響，本藥禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。部分病例可能發(fā)生外周神經(jīng)病變。另外其不良反應(yīng)還有晨起困倦感，口干及便秘等。

　　(2)帕米膦酸鹽(Pamidronate)帕米膦酸鹽是一種二膦酸鹽類藥物，有抑制骨再吸收作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)它可通過抑制IL1β產(chǎn)生、抑制巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移、分化與成活率來抑制單核細(xì)胞的抗原遞呈作用。帕米膦酸鹽可抑制體外培養(yǎng)的巨噬細(xì)胞系產(chǎn)生TNFα，IL1β，IL6等致炎性細(xì)胞因子。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示帕米膦酸鹽在治療NSAID治療效果不佳的AS患者中，有明顯的療效，但停用后其療效的維持并不長(zhǎng)久。Akerkar還對(duì)多項(xiàng)有關(guān)帕米膦酸鹽治療AS的研究進(jìn)行分析后，認(rèn)為帕米膦酸鹽在治療AS是一項(xiàng)很有前途的治療方案，尤其在病程短的早期AS患者更是如此。其副作用主要是靜脈注射后輕微的關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱等。

　　溫馨提示：強(qiáng)直性脊柱炎患者口服非甾體藥物及吲哚美辛(消炎痛)等時(shí)，應(yīng)注意觀察有無胃腸道出血等不良反應(yīng)，最好同時(shí)服用制酸劑。注意觀察抗生素的療效和不良反應(yīng)。

　　【參考文獻(xiàn)：《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎合理用藥296問》《強(qiáng)直性脊柱炎》】