病毒性心肌炎是由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥，為小兒時(shí)期較常見的心臟病[1]。由于小兒VM臨床表現(xiàn)輕重不一，具有多樣性、多變性和易變性的特點(diǎn)，目前在兒科臨床上被診斷為VM的病例較多,各級醫(yī)院的兒科醫(yī)生在臨床工作中都感到本病的診斷和治療尚存在一些較難抉擇的問題。VM的難題除了在于其本身屬急性疾病外，還在于其急性期后的潛在活動性，以及引起猝死與演變?yōu)樾募〔〉目赡苄?。臨床醫(yī)生對VM的全面綜合認(rèn)識和正確評估診斷，對改善預(yù)后、防止濫診十分重要。

　　1病因

　　許多病毒均可引起VM，現(xiàn)已得到實(shí)驗(yàn)確認(rèn)的有20余種，其中柯薩奇病毒最為常見，其次為?？刹《?，其他病毒有脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、輪狀病毒等[1]。小兒患上述病毒感染的機(jī)會很多,但多數(shù)不發(fā)生VM,當(dāng)機(jī)體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運(yùn)動、細(xì)菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時(shí),可使機(jī)體抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使發(fā)病。

　　2 發(fā)病機(jī)制

　　本病發(fā)病機(jī)制雖經(jīng)多年研究仍不太清楚，目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制涉及到病毒直接感染侵犯心肌細(xì)胞和病毒觸發(fā)人體自身免疫而損害心肌細(xì)胞，氧自由基、穿孔素及細(xì)胞凋亡等也參與發(fā)病[1]。分子生物學(xué)的發(fā)展，使分離和提取不同抗原成分成為可能，從而自患者血漿和心肌組織中檢測出多種抗心肌細(xì)胞特定抗原分子的自身抗體，其靶抗原包括心肌的線粒體ADP/ATP轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白、肌球蛋白、熱休克蛋白、β受體等。VM患者體液和心肌組織中存在針對心肌抗原的致敏性T淋巴細(xì)胞和多種自身抗體，介導(dǎo)針時(shí)心肌的自身免疫損害[2～7]。病毒感染可通過多種機(jī)制誘發(fā)心肌特異性自身免疫，遺傳易感性在VM發(fā)病中也起重要作用[7]。

　　3 臨床表現(xiàn)

　　VM的臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可無癥狀，極重者可暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死[1]?？砂l(fā)生在病毒感染的急性期或恢復(fù)期，如發(fā)生在急性期，則VM的癥狀常為全身癥狀掩蓋。

　　3.1 前驅(qū)癥狀 1/3～1/2患兒先有上呼吸道感染或胃腸道癥狀，如發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咽痛、全身不適、皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,可持續(xù)數(shù)日至3周,然后出現(xiàn)心臟表現(xiàn),常伴關(guān)節(jié)痛、肌痛、疲勞、蒼白、食欲不振等。

　　3.2 一般表現(xiàn) 輕者可無自覺癥狀,僅表現(xiàn)心電圖異常。一般病例表現(xiàn)為精神不振、蒼白乏力、多汗、長出氣等，年長兒可自訴頭暈、心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適和疼痛。多數(shù)患者心尖區(qū)第一心音低鈍,可聞及第三、四心音及奔馬律。心率多增快,也可過緩，心律失常多見，一般無器質(zhì)性雜音,有時(shí)心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。有心包炎者可聞及心包摩擦音或有心包積液體征。

　　3.3 重癥病例表現(xiàn) 重癥患兒可出現(xiàn)水腫、活動受限、氣急、發(fā)紺、肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大及肝脾大等心功能不全表現(xiàn)。發(fā)病急驟者可發(fā)生急性心源性休克、左心衰竭、肺水腫、嚴(yán)重心律失?；蛐哪X綜合征,甚至發(fā)生猝死。出現(xiàn)心源性休克者脈搏微弱、血壓下降、皮膚發(fā)花、四肢濕冷。

　　3.4 新生兒VM 為VM的一個(gè)特殊類型，母親患病毒感染尤其是柯薩奇B組病毒感染可傳播給胎兒。新生兒生后數(shù)小時(shí)即可發(fā)病，大多在生后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀,且累及多個(gè)臟器,表現(xiàn)為心肌炎、肝炎、腦炎。病初可先有腹瀉,納差或驟然嘔吐、煩躁、拒食,迅速出現(xiàn)面色灰白、嗜睡、氣急、發(fā)紺,有時(shí)伴黃疸,進(jìn)而出現(xiàn)昏迷、驚厥或休克。體格檢查可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟增大、心動過速、心音低鈍、奔馬律,一般無雜音,肝脾可腫大，腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白增高。病情進(jìn)展迅速,可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

　　4 輔助檢查 診斷VM前需要進(jìn)行必要的輔助檢查，以尋找心肌損害的客觀證據(jù)。由于VM缺乏特異性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史，正確分析認(rèn)識各項(xiàng)輔助檢查。

　　4.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高，血沉略增快，個(gè)別患者有抗溶血性鏈球菌“0”增高，這可能與同時(shí)有溶血性鏈球菌感染有關(guān)。

　　4.2 心電圖 VM的心電圖改變是非特異性的，可出現(xiàn)各種類型的心電圖異常表現(xiàn)，常呈T波和ST段改變，可顯示心肌損害和心律紊亂兩方面的變化。有診斷價(jià)值的異常如下：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5)的T波降低、ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化,竇房、房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右或左束支阻滯,成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏,非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速,低電壓(新生兒除外)及異常Q波。

　　4.3 胸部X線 VM患者絕大多數(shù)無胸部X線檢查異常發(fā)現(xiàn)，部分可見心影輕度至中度擴(kuò)大，左心室較著。心搏動減弱，肺瘀血水腫，少數(shù)有少量胸腔積液。出現(xiàn)心臟增大，心包積液征象這類改變一般多見于重癥患者。

　　4.4 超聲心動圖 超聲心動圖不僅能夠詳細(xì)的顯示心腔大小及功能的改變，也能反應(yīng)心肌病變的狀態(tài)，是臨床醫(yī)生診斷心血管疾病常用的一種無創(chuàng)性手段。VM的超聲心動圖表現(xiàn)，與臨床表現(xiàn)一樣，是多種多樣的，而且是非特異性的。部分病例可見心室擴(kuò)大，室間隔及左室后壁運(yùn)動幅度減低，心功能下降。如臨床上以心力衰竭為主要表現(xiàn)，則超聲心動圖常呈現(xiàn)左心室室壁收縮功能減弱，而左心室腔常不擴(kuò)大或無明顯擴(kuò)大，可以與擴(kuò)張型心肌病鑒別。

　　4.5 心肌損害血生化指標(biāo) 血生化指標(biāo)的檢測方便易行便于臨床應(yīng)用，但臨床醫(yī)生需正確把握各指標(biāo)的特異性和敏感性。VM時(shí)多種酶可增高，如肌酸激酶(CK)、 乳酸脫氫酶(LDH)、a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)，谷草轉(zhuǎn)胺酶(AST)、丙酮酸激酶、糖原磷酸化酶等，由于除心肌以外其他組織，如骨骼肌、肝、腦等病變時(shí)上述酶也有可能增高，故這些酶學(xué)檢查多數(shù)特異性差。肌酸激酶心肌型同工酶CK-MB有心肌特異性，正常血漿含量很低，故其水平升高可作為VM的早期診斷依據(jù)之一。某些非酶蛋白如血漿肌鈣蛋白(Tn)，在心肌病變時(shí)有改變，其特異性和敏感性均超過了心肌酶的測定。Tn是肌肉組織調(diào)節(jié)蛋白，參與肌肉收縮的鈣激活調(diào)節(jié)過程，有3個(gè)亞單位:TnI、TnT、 TnC， Tn存在于心肌、骨骼肌中，臨床檢測血漿心肌TnT 、TnI (cTnT 、cTnI)增高是心肌損害特異性標(biāo)志之一。近年來發(fā)現(xiàn)某些特異性抗心肌抗體的檢測對小兒VM的診斷有一定價(jià)值，已在部分條件好的醫(yī)院應(yīng)用于臨床[4，5]。

　　4.6 病原學(xué)檢查 ①確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起:分離到病毒;用病毒核酸探針查到病毒核酸;特異性病毒抗體陽性。②參考依據(jù)：有以下之一者，結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上;病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性;用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

　　5 診斷

　　由于病毒感染的普遍性,加之暴發(fā)型VM的高致死性, 尤其一些惡性結(jié)果的VM早期缺乏明顯的癥狀和體征,使臨床醫(yī)生寧肯過寬診斷,過重解釋病情。但這同時(shí)使一些有似是而非的癥狀,如嘆氣、胸悶、心肌酶輕度升高,或心電圖有非特異性改變的病例也被診斷為VM，給患兒及家長帶來過重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)生不僅要防止漏診延誤患兒的病情，更要注意誤診誤治給患兒帶來的負(fù)面影響。

　　至今在世界范圍內(nèi)兒童VM的發(fā)病率仍不清楚,有關(guān)診斷過寬、過嚴(yán)的爭論也一直不斷。診斷VM的難度在于其臨床過程輕重差異顯著,輕癥病人臨床表現(xiàn)不明顯,往往在回顧性的病毒學(xué)檢測或心肌活檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)有病毒感染的跡象;另一方面的難度在于該病缺乏特異性診斷依據(jù)，即便是以往被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”的心肌活檢,也因?yàn)椴《緦?dǎo)致心肌病變部位的局限，因而實(shí)際的陽性率也較低，常需綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查等情況，綜合分析診斷。國內(nèi)9省市在1983年曾制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年及1999年兩次修訂，但沒有一個(gè)VM診斷標(biāo)準(zhǔn)是令所有人都滿意的。

　　5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前教科書使用的是1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的“小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)” [1,8] 。該標(biāo)準(zhǔn)簡單明了易掌握，只有4個(gè)主要指標(biāo)作為臨床診斷依據(jù) ：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。③心電圖明顯改變。④CK-MB升高或cTnI或cTnT陽性。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染證據(jù)可支持診斷。①具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診VM，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為VM。②凡不具備確診依據(jù),應(yīng)予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外VM。

　　5.2 鑒別診斷 應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病引起的心肌損害，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。

　　5.3 臨床分期 ①急性期:新發(fā)病，癥狀及體征發(fā)現(xiàn)較多，且多變，一般病程在半年以內(nèi)。②遷延期:臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。③慢性期:進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時(shí)輕時(shí)重,病程在1年以上。

　　6 治療措施

　　本病為自限性疾病,目前尚無特異有效的治療手段,主要靠綜合性治療措施[1]。臨床醫(yī)生要用科學(xué)的態(tài)度客觀評價(jià)各種治療方法，切忌神化和夸大療效，更需要讓病人在正確認(rèn)識的基礎(chǔ)上積極配合治療。

　　6.1 一般治療?、傩菹?急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3～4周，有心力衰竭、心臟擴(kuò)大者,休息應(yīng)不少于6個(gè)月，須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后，再逐漸增加活動量，在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個(gè)月。②防治誘因，積極治療合并癥。

　　6.2 保護(hù)心肌和清除氧自由基治療 ①大劑量維生素C:維生素C是一種較強(qiáng)的抗氧化劑,有清除氧自由基的作用,從而保護(hù)心肌,改善心肌功能。開始時(shí)需大劑量，100～200mg/(kg.d),加少量葡萄糖液靜脈滴注,1次/天，療程3～4周，病情好轉(zhuǎn)后可改口服(50mg/次,1～3次/天),并加用維生素E同服。近年來發(fā)現(xiàn)卡托普利有直接清除氧自由基作用,小兒1～6mg/(kg.d),分3次服用，同時(shí)可輔以生脈飲、丹參、刺五加、黃芪等中藥治療。②輔酶Q10:輔酶Q10對受病毒感染心肌有保護(hù)和清除氧自由基的作用，開始肌注5～10mg/天, 1次/天，療程10～14天，之后改口服20mg/天,2次/天,持續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)月。③ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C:均可增進(jìn)心肌營養(yǎng),促進(jìn)心肌修復(fù),可聯(lián)合靜脈注射,1～2次/天,持續(xù)2～3周。④1,6-二磷酸果糖(FDP):改善恢復(fù)細(xì)胞代謝的分子水平,作用于細(xì)胞膜,刺激磷酸果糖激酶的活性,增加細(xì)胞內(nèi)ATP濃度,促進(jìn)K+內(nèi)流,恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài),從而有益于缺氧、損傷、休克狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝及葡萄糖利用,以促進(jìn)修復(fù)改善功能。病情較重者150～250mg/(kg.d),靜脈滴注，病情輕者,可用口服果糖。

　　6.3 免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療 ① 病毒唑:為常用的廣譜抗病毒藥物, 10～15mg/(kg.d)，肌注或靜脈滴注。②干擾素:具有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，1支/天，肌注，5～10天為1療程，病情需要可再用1～2個(gè)療程。③胸腺素:有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和抗病毒的作用，2～4ml/天，肌注或靜脈滴注，7～10天為1個(gè)療程，細(xì)胞免疫功能低下者2ml/次，隔日肌注1次，連續(xù)2～3個(gè)月，以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。④人血丙種球蛋白:可提供特異性的病毒抗體或抗毒素,可迅速清除心肌病毒感染,并可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻斷自身免疫過程，減輕心肌炎性病變，適用于急性重癥病例，2g/kg,單劑24小時(shí)靜脈滴注,或400mg/(kg.d)，共3～5天靜脈滴注。⑤其他:如轉(zhuǎn)移因子、匹多莫德等口服制劑，可增強(qiáng)免疫功能，防止反復(fù)感染，適合急性期后較長期應(yīng)用。

　　6.4 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用,故可改善心肌功能和機(jī)體一般狀況，但可抑制干擾素合成，尤其在疾病早期,有利于病毒繁殖而致病情加重，故目前對應(yīng)用激素尚有爭議,一般不宜常規(guī)用于早期VM,多用于重癥病例,特別對心源性休克和嚴(yán)重心律失常包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等有特殊療效,對晚期重癥心力衰竭其他治療無效時(shí)可考慮應(yīng)用。急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松,或用甲基潑尼松龍沖擊療法,10mg/(kg.d)，2小時(shí)靜脈滴注,連用3天后逐漸減量，癥狀緩解后可改口服潑尼松維持，療程為2～4周。

　　6.5 控制心力衰竭 按心力衰竭的診治原則處理。

　　6.6 心律失常的治療 按心律失常的診治原則處理。

　　6.7 搶救心源性休克 按心源性休克的診治原則處理。

　　7 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

　　多數(shù)患兒預(yù)后良好，病死率不高，半數(shù)經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后痊愈，少數(shù)重癥暴發(fā)病例在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死于心力衰竭或心源性休克,個(gè)別可因嚴(yán)重心律失常引起猝死。少數(shù)患兒轉(zhuǎn)為遷延性和慢性,出現(xiàn)頑固性心力衰竭，有充血性心肌病的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為,VM可能為充血型心肌病的重要病因之一,是充血型心肌病的前驅(qū)疾病,心肌病可能是VM的過程或終期表現(xiàn)[9]。經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān):①本病無特效治療。②發(fā)病初期未充分休息或診斷、治療不及時(shí)。③病情好轉(zhuǎn)后未堅(jiān)持休息和輔助治療。④反復(fù)病毒感染。⑤病程中有心臟明顯擴(kuò)大或出現(xiàn)心功能衰竭者。⑥年齡愈小,預(yù)后愈差。