1小兒遺傳代謝病簡介編輯本段

　　小兒遺傳代謝病又稱遺傳代謝異?；蛳忍齑x缺陷。本病多為單基因遺傳病，包括代謝大分子類疾病，包括溶酶體貯積癥(三十幾種病)、線粒體病等等。代謝小分子類疾病，氨基酸、有機酸、脂肪酸等。遺傳代謝病一部分病因由基因遺傳導(dǎo)致，還有一部分是后天基因突變造成，發(fā)病期不僅僅是新生兒，覆蓋全年齡階段。

　　目前已發(fā)現(xiàn)的超過500種，其中有戈謝病、法不里病、苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥等名字稀奇古怪的疾病。

　　遺傳代謝病常見的臨床表現(xiàn)有：神經(jīng)系統(tǒng)異常、代謝性酸中毒和統(tǒng)癥、嚴(yán)重嘔吐、肝臟腫大或肝功能不全、特殊氣味、容貌怪異、皮膚和毛發(fā)異常、眼部異常、耳聾等，多數(shù)遺傳代謝病伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常，在新生兒期發(fā)病者可表現(xiàn)為急性腦病，造成癡呆、腦癱、甚至昏迷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　每種遺傳代謝病均屬少見病或罕見病，很多人從來就沒有聽說過這些疾病，但這類疾病累積患病率危害極大。

　　統(tǒng)計表明，不進(jìn)行新生兒篩查，治療和護(hù)理患兒的費用將是全面篩查費用的4.2倍。

　　據(jù)了解，我國早在1981年開始篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥。母嬰保健法中也明確了新生兒篩查在疾病預(yù)防中的地位。但我國新生兒疾病篩查覆蓋率不到3%，篩查病種也很少。為了提高人口素質(zhì)，降低出生缺陷，降低社會及家庭負(fù)擔(dān)，在意大利、美國、巴西等歐美國家，甚至我國臺灣地區(qū)，某些病如：戈謝病、法布里病、龐貝氏病、GSDII等已經(jīng)實現(xiàn)了篩查。

　　這類疾病可以造成體內(nèi)任何器官和系統(tǒng)的損害，但通過適當(dāng)?shù)拇胧┦强芍委?、可控制的?；純涸谛律鷥簳r期常沒有特別的臨床表現(xiàn)，家長容易忽視，同時由于病例少見，醫(yī)生容易誤診或難以確診。但是一旦出現(xiàn)異常，孩子身體和智力的損害已不可逆轉(zhuǎn)，相當(dāng)多的病兒在確診和治療之前即已死亡，或因貽誤治療時機造成智力和身體的終生殘疾。

　　據(jù)了解，這類疾病可以造成體內(nèi)任何器官和系統(tǒng)的損害?；純涸谛律鷥浩诔]有特別的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常，身體和智力的損害已不可逆轉(zhuǎn)，失去了治療的機會，死亡率和復(fù)發(fā)率也很高，是導(dǎo)致兒童夭折或殘疾的主要病因之一。因此專家建議，新生兒應(yīng)進(jìn)行遺傳代謝病檢測。

　　新生兒篩查是指在新生兒群體中，用快速，簡便，靈敏的檢驗方法，對一些危及兒童生命、危害兒童生長發(fā)育或?qū)е聝和橇φ系K的一些先天性、遺傳性疾病進(jìn)行群體檢查，以便對疾病做出早期診斷，結(jié)合有效治療，避免患兒重要器官出現(xiàn)不可逆的損害，保障兒童正常的身體發(fā)育和智力發(fā)育。

2小兒遺傳代謝病疾病檢測編輯本段

　　新生兒遺傳代謝病檢查是一種簡易、快速和廉價的血斑試驗。通過這種篩查可以及早發(fā)現(xiàn)孩子是否患有先天性遺傳病，并進(jìn)行及時的治療，使其健康成長。

　　遺傳代謝病近年逐漸成為導(dǎo)致新生兒死亡和殘疾的主要原因，尤其是在實行計劃生育的今天，更應(yīng)努力降低此類疾病的危害。

　　遺傳代謝病的檢測技術(shù)難度高大分子類的需要采用生化方法進(jìn)行酶學(xué)活性檢測，目前國內(nèi)只有幾家單位可以檢測。小分子類的多采用液相串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)技術(shù)可以做到用一滴血樣，在幾分鐘內(nèi)一次分析近百種代謝物，檢測多種遺傳代謝病，可以說是目前世界上最先進(jìn)、最省錢、最高效的篩查方法。世界發(fā)達(dá)國家都普遍采用這一技術(shù)進(jìn)行新生兒的篩查。

　　目前，在我國每年2000多萬的出生人口中，約有40萬到50萬的兒童患有遺傳代謝病。它給患兒家庭和社會帶來了巨大的危害。

　　對遺傳代謝病的患者而言，愈早發(fā)現(xiàn)，愈早治療，對患兒愈好。衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司原司長李長明教授認(rèn)為，新生兒疾病篩查是提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷的第三級預(yù)防措施，是嬰兒邁入健康人生的第一道“安檢”。國家《母嬰保健法》及其實施辦法已明確規(guī)定醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)逐步開展新生兒疾病篩查，并將其列入母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目。李教授強調(diào)：“遺傳代謝病是新生兒疾病篩查中重點篩查的一大類疾病，進(jìn)行更多病種、更高覆蓋率的篩查對降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)意義重大。”

　　據(jù)了解，1981年，上海市在我國首先開始了在新生兒中篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥。1989年起，北京、上海、廣州、天津等省市逐步開展了苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下常規(guī)篩查。1994年，國家頒布了《母嬰保健法》，以法律形式確定了新生兒作篩查在疾病預(yù)防中的地位。但從總體來說，我國的新生兒疾病篩查工作還比較落后，全國每年出生2100萬活產(chǎn)兒，僅有50多萬接受這一篩查，覆蓋率不到3%。此外，篩查病種也少，遺傳代謝病一般只查兩項。很多患兒因未能及時診斷和治療，造成嚴(yán)重的智力殘疾，嚴(yán)重影響了出生人口素質(zhì)的提高。

　　在新生兒的疾病篩查方面，發(fā)達(dá)國家已走在我們前頭。據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)研發(fā)中心教授何健介紹，目前國際上對新生兒疾病的篩查主要采用“液相串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)”，一般在新生兒出生24小時后即由專業(yè)護(hù)士采新生兒的足跟血一二滴，幾分鐘后便可檢測40余種遺傳代謝病。據(jù)北京中科醫(yī)學(xué)檢驗所的余涵燕所長介紹，遺傳代謝大分子類檢測技術(shù)十分復(fù)雜，目前采用輔助確診線粒體病的線粒體呼吸鏈酶活性檢測、線粒體基因組分析基本沒有其他醫(yī)學(xué)檢驗實驗室可以完成、確診溶酶體病的溶酶體酶活性分析在國內(nèi)罕有醫(yī)學(xué)實驗室可以實現(xiàn)，大分子遺傳代謝病的檢測在國內(nèi)還屬于比較空白的領(lǐng)域，還有很長的路要走。

　　篩查出現(xiàn)陽性結(jié)果的兒童需要進(jìn)一步確診，遺傳代謝病代謝異常的確診主要依靠代謝物的測定和酶活性測定。總的治療原則是減少代謝缺陷造成的毒性物質(zhì)蓄積、補充正常需要物質(zhì)、酶或進(jìn)行基因醫(yī)療。大多數(shù)遺傳代謝病以飲食治療為主，部分疾患可通過維生素、輔酶等進(jìn)行治療。通過對癥治療許多疾患可以得到有效控制，可以正常生活、學(xué)習(xí)和工作。

3小兒遺傳代謝病表現(xiàn)編輯本段

　　臨床表現(xiàn)

　　神經(jīng)系統(tǒng) 智能障礙 激惹或淡漠 驚厥 運動障礙 嗜睡昏迷 肌張力改變

　　消化系統(tǒng) 喂養(yǎng)困難 食欲不振 惡心嘔吐 黃疸肝大 腹脹腹瀉 肝功異常

　　代謝紊亂 低血糖 高氨血癥 代謝性酸中毒 酮中毒 乳酸酸中毒

　　呼吸循環(huán) 呼吸窘迫 心力衰竭 心律異常

　　(四)遺傳代謝病的診斷 有賴于各項實驗室檢查。根據(jù)臨床特點和病史，由簡到繁，由初篩到精確，選擇相應(yīng)的實驗檢查。

　　1、尿液的檢查

　　(1)尿的色澤與氣味：有些代謝產(chǎn)物從尿液中大量排出，可使尿液呈現(xiàn)特殊的顏色和氣味。如尿藍(lán)母使尿呈藍(lán)色;而尿黑酸呈藍(lán)—棕色;卟啉則呈紅色。如前所述，尿液的特殊嗅味更有提示作用(表8—2)。

　　(2)尿液中還原物試驗：尿液中的半乳糖、果糖、葡萄糖、草酸、4—羥基苯丙酮酸等還原物質(zhì)均可檢出，為進(jìn)一步選擇檢查提供幫助。

　　(3)尿液篩查試驗，常用的有：三氯化鐵試驗，二硝基苯肼(DNPH)試驗，硝普鹽試驗，甲苯胺藍(lán)試驗。

　　2、血液生化檢測 如血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、膽紅素、血氨、血氣分析等項檢查。

　　3、氨基酸分析 可進(jìn)行血、尿液氨基酸分析，指征是：

　　(1)家族中已有確診為遺傳性代謝病患者或類似癥狀疾病患者;

　　(2)高度懷疑為氨基酸、有機酸代謝缺陷者(有代謝性酸中毒、酮尿癥、高氨血癥、低血糖、血及尿肌酐含量降低、尿路結(jié)石等);

　　(3)不明原因的腦病(昏睡、驚厥、智能障礙等);

　　(4)疾病飲食治療監(jiān)測。

　　4、有機酸分析 人體內(nèi)的有機酸來源于碳水化合物;脂肪酸、氨基酸代謝以及飲食、藥物等，可通過尿液、血漿、腦脊液等進(jìn)行有機酸分析，以尿液最為常用。其指征大致同氨基酸分析：

　　(1)不明原因的代謝異常;

　　(2)疑診為有機酸或氨基酸病;

　　(3)疑為脂肪酸代謝及能量代謝障礙

　　(4)不明原因的肝大、黃疸等;

　　(5)不明原因的神經(jīng)肌肉疾病;

　　(6)多系統(tǒng)進(jìn)行性損害等。

4小兒遺傳代謝病種類編輯本段

　　遺傳代謝病的種類 此類疾病病種繁多，涉及到各種生化物質(zhì)在體內(nèi)的合成、代謝、轉(zhuǎn)運和儲存等方面的先天缺陷根據(jù)累及的生化物質(zhì)，可分為以下幾類：

　　大分子類：

　　1、溶酶體貯積癥：

　　主要包括：戈謝病、法布里病(Fabry病)、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、球形細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、GM1神經(jīng)節(jié)苷脂貯積癥、GM2黑蒙性癡呆(Tay-Sachs病)、Sanhoff病、尼曼-匹克病、糖原貯積癥II型(pompe)、巖藻糖苷貯積癥、甘露糖苷貯積癥、β-甘露糖苷增多癥、天冬氨酰氨基葡糖尿癥、MPSⅠ、MPSⅡ、MPSⅢA、MPSⅢB、MPSⅢC、MPSⅢD、MPSⅣA 、MPSⅣB 、MPSⅥ、MPSⅦ、MPS IX、MLⅡ及Ⅲ、NCL嬰兒型、NCL晚期嬰兒型、Farber病、唾液酸貯積癥、Wolman病等等。

　　2、線粒體?。?/p>

　　主要包括：母系遺傳Leigh綜合征，線粒體肌病，多系統(tǒng)疾病、心肌病、進(jìn)行性眼外肌麻痹，Leer遺傳性視神經(jīng)病，線粒體肌病，肌病，糖尿病和耳聾、共濟失調(diào)舞蹈病、細(xì)胞外基質(zhì)慢性游走性紅斑、進(jìn)行性眼外肌麻痹、肌紅蛋白尿電機神經(jīng)元疾病,鐵粒幼細(xì)胞貧血、MERRF-線粒體肌病、肌陣攣(癲癇)、線粒體腦肌病、、MERRF、線粒體肌病、共濟失調(diào)并發(fā)色素性視網(wǎng)膜炎、,家族性雙側(cè)紋狀體壞死、共濟失調(diào)并發(fā)色素性視網(wǎng)膜炎、家族性雙側(cè)紋狀體壞死、骨骼肌溶解癥、嬰兒猝死綜合征、

　　小分子類：

　　1、糖代謝缺陷 半乳糖血癥、果糖不耐癥、糖原累積病、蔗糖和異麥芽糖不耐癥、乳酸及丙酮酸酸中毒等。

　　2、氨基酸代謝缺陷 苯丙酮尿癥、酪氨酸血癥、黑酸尿癥、白化病、楓糖尿癥、異戊酸血癥、同型胱氨酸尿癥、先天性高氨血癥、高甘氨酸血癥等。

　　3、脂類代謝缺陷 如腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、GMl神經(jīng)節(jié)苷脂病、GM2神經(jīng)節(jié)苷脂病、中鏈脂肪酸?；o酶A脫氫酶缺乏、尼曼匹克病和戈雪病等。

　　4、金屬代謝病 如肝豆?fàn)詈俗冃?Wilton病)和Menkes病等。

5小兒遺傳代謝病年齡特點編輯本段

　　不同年齡發(fā)病的遺傳性代謝疾病特點各異，新生兒期發(fā)病的遺傳性代謝疾病一般病情嚴(yán)重，由于新生兒反應(yīng)能力差，臨床上多表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹瀉、脫水、嗜睡、肌張力異常等。神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)是新生兒遺傳性代謝疾病最常見的癥狀，常表現(xiàn)為吸吮和喂養(yǎng)困難，繼而出現(xiàn)呼吸異常、心律緩慢、低體溫、驚厥等，甚至發(fā)生昏迷、肌張力陣發(fā)性增高甚至出現(xiàn)角弓反張;拒食、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀也較常見，常在進(jìn)食后不久發(fā)生。有些遺傳性代謝疾病患兒發(fā)病較晚，甚至發(fā)病于青春期或成年后。意識障礙、驚厥發(fā)作、共濟失調(diào)、高乳酸血癥、低血糖等系常見癥狀。有些病例癥狀呈間歇性發(fā)作，發(fā)作間期可完全正常，感染、攝食大量蛋白質(zhì)食物等為常見誘發(fā)因素。多數(shù)晚發(fā)型遺傳性代謝疾病表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性癥狀，進(jìn)行性精神運動發(fā)育倒退、驚厥發(fā)作感覺障礙、外周神經(jīng)功能異常均很常見，也常呈現(xiàn)進(jìn)行性生長發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、共濟失調(diào)等非特異性癥狀;肌力和肌張力低下。

6小兒遺傳代謝病護(hù)理編輯本段

　　環(huán)境管理

　　因本組患兒機體抵抗力相對較弱，加之CRRT治療是一體外循環(huán)過程，增加了感染的機會，故對其實行保護(hù)性隔離。設(shè)置單間病室并行紫外線空氣消毒30 min，2次/d;地面、桌面用0.2%有效氯溶液擦洗;行CRRT時持續(xù)空氣凈化，減少患兒感染機率;嚴(yán)格控制入室人員。

　　嚴(yán)密觀察病情變化

　　因患兒病情危重，生命體征不穩(wěn)定，CRRT過程 中隨時會出現(xiàn)意外，故持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，密切觀察其病情變化。上機時，從動脈端緩慢引血，血流速度為30 ml/min，避免引血過快出現(xiàn)血壓過低;上機成功后根據(jù)患兒體重和年齡逐漸增加血流速度至30~100 ml/min。2例發(fā)生血壓降低，1例(11.0 kg)血壓降至70/49 mmHg，另1例(2.7 kg)降至59/40 mmHg,經(jīng)減慢血泵流速、增加置換液輸入量、暫停超濾后血壓回升。嚴(yán)密觀察患兒有無出血傾向。1例并發(fā)DIC患兒出現(xiàn)消化道出血和插管處滲血，全身多處瘀斑。因此，采用血濾器預(yù)先吸附肝素方法，保證了CRRT的順利進(jìn)行，治療中出血量無明顯增多。

　　血管通路的護(hù)理

　　1、封管：血管通路用 0.1%肝素鈉2 ml封管，1次/12 h，防止血液回流至導(dǎo)管內(nèi)引起凝血而堵塞。注意封管液劑量準(zhǔn)確。過少，不能充滿導(dǎo)管，可導(dǎo)致凝血堵塞導(dǎo)管;過多，對凝血機制障礙者可引起出血。再次進(jìn)行透析前，先將導(dǎo)管內(nèi)的肝素液抽出，并確認(rèn)導(dǎo)管通暢。

　　2、保持管道通暢：治療中防止管道擠壓、脫落、斷開，保持血路通暢是行CRRT的關(guān)鍵，為防止血濾器或管路凝血，必須保證足夠的血流量。當(dāng)患兒變動體位后，應(yīng)仔細(xì)觀察，一旦血透機出現(xiàn)動脈壓低報警或動脈端血流有細(xì)微氣泡時，可能是靜脈插管內(nèi)口緊貼血管壁所致，應(yīng)調(diào)整患兒的體位。本組3例患兒煩躁不安，血透機不斷報警，提示血液流速減慢，檢查發(fā)現(xiàn)動脈端血流有細(xì)微氣泡，即給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，并用約束帶約束患兒四肢，待其安靜后管道位置恢復(fù)正常，血透機報警消失。密切觀察血濾器或管路有無凝血。1例患兒血濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋，且機器顯示靜脈壓及跨膜壓逐漸增高，用0.9%氯化鈉注射液沖洗后發(fā)現(xiàn)血濾器和靜脈壺中有大塊血凝塊，立即更換濾器和管路后，CRRT得以繼續(xù)進(jìn)行。

　　液體管理

　　1、密切監(jiān)測生化及血氣指標(biāo)：在無菌操作下，準(zhǔn)確配制液體，定時檢查患兒生化及血氣分析指標(biāo)(治療前及治療1、3、6、12、24 h)，以便調(diào)整置換液如碳酸氫鈉等溶液的濃度，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。本組患兒均未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

　　2、認(rèn)真記錄液體出入量：置換液流速為血泵流速的20%~30%，超濾液總量及超濾速度據(jù)患兒水鈉潴留程度和血流動力學(xué)情況而定。因此，需認(rèn)真記錄液體出入量。

　　3、及時調(diào)整設(shè)置的溫度：將溫度調(diào)節(jié)至37~39 ℃，以防置換液過冷引起寒戰(zhàn)不適。由于嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，加之體外循環(huán)速度相對較慢，患兒仍可能出現(xiàn)中樞性體溫下降。3例患兒在治療過程中體溫≤35.2 ℃，給予熱水袋、蓋棉被保暖后好轉(zhuǎn)。

　　4、嚴(yán)格無菌操作及查對制度

　　配制置換液時嚴(yán)格無菌操作和查對制度，所有接口用0.2%碘伏嚴(yán)格消毒。使用深靜脈導(dǎo)管前，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口并用無菌紗布包裹。深靜脈導(dǎo)管處敷料及肝素帽每天更換1次，防止感染。