一、糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢
糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1c)，確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量< 1g，腎功能正常者?；蛘咴錾砸暰W(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后在妊娠。
二、妊娠期治療原則
門診確診為GDM者，指導(dǎo)患者控制飲食并收入院。GIGT者，可在門診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收入院。
1.飲食控制
(1)妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)
既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。
(2)孕期每日總熱量
7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)20～25%，脂肪25%～30%。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn))：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。
2.胰島素治療
根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。
表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]
類別 血糖
空腹 3.3～5.6(60～100)
餐后2h 4.4～6.7(80～120)
夜 4.4～6.7(80～120)
餐前30min 3.3～5.8(60～105)
凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調(diào)整胰島素用量。
3.酮癥的治療
尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)4～6u的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體：血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g糖加入1U胰島素)持續(xù)靜滴，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。
補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)夥治?，了解有無酮癥酸中毒。
4.孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測
動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。
(1)HbA1c
糖尿病合并妊娠者，每1～2個(gè)月測定一次;GDM確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。
(2)肝腎功能
糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM A2級者，孕期應(yīng)檢查眼底。
(3)NST
糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1級或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。
(4)B超檢查
妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。
(5)胎兒超聲心動(dòng)檢查
孕前糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查為合適孕周。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。
(6)羊膜腔穿刺
GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。
5. 分娩時(shí)機(jī)及方式
(1)分娩時(shí)機(jī)
?、贌o妊娠并發(fā)癥的GDM A1級以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠;
?、趹?yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠;
?、塾兴捞?、死產(chǎn)史;或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠;
④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。
(2)分娩方式
糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。
(3)選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征
糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
6. 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用
擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。見表2
表2產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量
血糖 [mmol/L(mg/dl)] 胰島素量 (U/L) 靜脈滴注液體(125ml/h)
< 5.6(< 100) 0.0 5%葡萄糖乳酸林格液
> 5.6(100~) 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液
>7.8(140~) 1.5 生理鹽水
>10.0(180~) 2.0 生理鹽水
>12.2(>220) 2.5 生理鹽水
產(chǎn)后胰島素應(yīng)用
GDM A2級者，產(chǎn)后復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，檢查餐后血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM A2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。
7.新生兒的處理
新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定;新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等;提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜點(diǎn);常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素;密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。
三、GDM的產(chǎn)后隨訪
所有GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服75gOGTT，根據(jù)血糖水平確診為糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受損合并妊娠或GDM。