膽囊癌的檢查

　　1、超聲檢查是當(dāng)前用于診斷膽囊疾病的第一線(xiàn)檢查，由于其無(wú)創(chuàng)傷性、可重復(fù)性和經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

　　高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學(xué)描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。

　　超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴(lài)因素，如有經(jīng)驗(yàn)的操作者采用高分辨力的儀器，正確診斷率可達(dá)到80%或更高，而在一般門(mén)診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低。

　　B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%，應(yīng)為首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿(mǎn)型及萎縮型膽囊壁情況。

　　近年來(lái)，人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問(wèn)題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度。

　　因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。

　　膽囊癌的聲像圖可分為5型。

　　(1)小結(jié)節(jié)型：病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)，其基底較寬，表面不平整。

　　小結(jié)節(jié)型一般表現(xiàn)為隆起樣病變，多屬于早期的膽囊癌，在有膽囊內(nèi)膽汁充盈的情況下，超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當(dāng)膽囊萎縮，結(jié)石充滿(mǎn)時(shí)，就不容易判斷，同時(shí)，超聲檢查易受到胃腸脹氣、腹壁脂肪的影響。

　　(2)蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱或中等回聲，常多發(fā)。

　　(3)厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，局限型或彌漫型。

　　(4)實(shí)塊型：呈現(xiàn)為一個(gè)弱回聲或回聲粗而不均的實(shí)性腫塊，或在膽囊腔內(nèi)充滿(mǎn)不均勻的斑點(diǎn)狀回聲。

　　(5)混合型：呈現(xiàn)為膽囊壁增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。

　　這些聲像圖的特點(diǎn)為膽囊癌的檢出提供了有力依據(jù)。膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)及位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊為膽囊癌的基本特征。

　　肝臟受累、周?chē)D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，以及并存結(jié)石等均為輔助診斷根據(jù)。在可疑情況下行B超引導(dǎo)下細(xì)針膽囊腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)早期確診膽囊癌有一定幫助。

　　隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，高分辨力實(shí)時(shí)超聲顯像儀廣泛應(yīng)用于臨床。

　　采用5MHz高頻率的掃描探頭，可觀察到膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)回聲(即黏膜、肌層、漿膜層)及膽囊內(nèi)微小隆起病變。

　　彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門(mén)部主要血管的關(guān)系和腫塊的血供情況，有利于手術(shù)前對(duì)切除可行性的評(píng)估和提高超聲診斷的正確率，故一般亦作為手術(shù)前的常規(guī)檢查,彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測(cè)到動(dòng)脈血流，而且速度較快，與良性腫瘤有明顯區(qū)別，具有一定的鑒別診斷意義。

　　2、X線(xiàn)檢查：(1)腹部X線(xiàn)平片：部分病人可在右上腹見(jiàn)到鈣化的膽囊影，或軟組織腫塊影，或腸梗阻像。

　　(2)口服膽囊造影：大多數(shù)膽囊癌病例的膽囊不顯影，極少數(shù)病例因癌瘤較小而見(jiàn)到膽囊內(nèi)的充盈缺損像。因此，此法對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值不大。

　　(3)靜脈膽道造影：在雙倍劑量的造影中，可有部分病人顯出膽囊影，其中可見(jiàn)充盈缺損像。

　　(4)直接膽道造影(PTC、ERCP)：能顯出完整的膽囊影像者并不多見(jiàn)，尤其在PTC時(shí)，但可見(jiàn)肝外膽道被擠壓和狹窄、閉塞等表現(xiàn)，聯(lián)合使用PTC和ERCP，可準(zhǔn)確判斷出腫瘤的位置。

　　膽囊癌用內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查，多見(jiàn)膽囊壁有陰影缺損，不整齊或乳頭樣隆起等。

　　有報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%，但約有半數(shù)以上不能顯示膽囊。

　　本法多用于膽胰管合流異常的診斷，也可用于診斷膽總管有無(wú)受累。

　　有學(xué)者報(bào)告，根據(jù)直接膽道造影所見(jiàn)，79%的病人可在術(shù)前確診。

　　有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膽囊管閉塞型全部可以切除，而膽管閉塞型全部不能切除，肝門(mén)部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒(méi)有。

　　(5)上消化道鋇餐：晚期病例可以發(fā)現(xiàn)十二指腸、胃或結(jié)腸肝曲有外壓性缺損，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺。

　　(6)選擇性血管造影：經(jīng)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的選擇性血管造影術(shù)是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法，其確診率可達(dá)72%或100%。

　　膽囊癌在動(dòng)脈造影時(shí)的特征性表現(xiàn)有：①膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張;②膽囊動(dòng)脈走行不光整;③膽囊動(dòng)脈斷裂;④膽囊區(qū)的“腫瘤染色”;⑤靜脈相時(shí)的膽囊“不光滑厚壁”;⑥肝內(nèi)動(dòng)脈分支的受壓征象;⑦胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈的受壓征象;⑧肝動(dòng)脈右支的狹窄和閉塞;⑨胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰頭部動(dòng)脈的狹窄;⑩胰頭部的濃染像;來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈分支的異常血流;來(lái)自結(jié)腸中動(dòng)脈分支的異常血流。

　　在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難。

　　一般來(lái)說(shuō)，在膽囊癌時(shí)，上述特征大多數(shù)以3～4個(gè)共存，或有癌腫特有的浸潤(rùn)像和中斷像。

　　而膽囊炎時(shí)，上述特征大多數(shù)在2～3個(gè)以下。其組合，在膽囊膿腫以受壓、延伸像和膽囊動(dòng)脈支配范圍擴(kuò)大為多見(jiàn)，而在慢性膽囊炎時(shí)，則以動(dòng)脈迂曲或硬化像為多見(jiàn)。

　　另外，血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學(xué)部位和其周?chē)鷦?dòng)脈的形態(tài)，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料。

　　有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是：①膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張，膽囊動(dòng)脈內(nèi)徑達(dá)肝右動(dòng)脈內(nèi)徑的1/3～1/2;②膽囊動(dòng)脈的一級(jí)分支管徑不光整;③新生血管增生區(qū)內(nèi)膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。

　　3、CT 超聲在發(fā)現(xiàn)膽囊的小的結(jié)節(jié)和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT，但對(duì)膽囊癌的確診率上，CT優(yōu)于超聲。CT不僅可無(wú)重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關(guān)系，而且能清楚顯示肝臟、肝門(mén)及肝門(mén)與鄰近器官的關(guān)系。對(duì)判斷膽囊大小、形狀、位置，尤以對(duì)膽囊壁的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)90%。平掃膽囊與肝臟分界不清，增強(qiáng)掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌。CT在顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌，局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和鄰近器官浸潤(rùn)方面均能提供重要線(xiàn)索。CT不僅用于診斷膽囊癌，對(duì)手術(shù)的選擇亦有較大幫助。

　　近有報(bào)告緩注動(dòng)態(tài)CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT檢查，可明顯提高膽囊癌的早期檢出率。

　　從CT圖像上可以從膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)腫塊，膽囊與肝臟的間隙消失，肝內(nèi)占位性病變，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況，肝門(mén)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，胰腺的改變等，全面地分析膽囊癌的情況和其擴(kuò)展的范圍;CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃腸充氣的影響，且可以用造影劑增強(qiáng)對(duì)比及做膽囊區(qū)薄層掃描，故其診斷的正確率高于超聲，亦是術(shù)前不可缺少的檢查。

　　4、MRI 有報(bào)告MRI能很好地鑒別膽囊良惡性病變，能早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位的膽囊癌。對(duì)肝臟、肝十二指腸韌帶、主動(dòng)脈旁腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)識(shí)別能力強(qiáng)。

　　但其真正的推廣尚有待進(jìn)一步研究。

　　MRI除了具備CT的優(yōu)點(diǎn)以外還可行MR膽道造影檢查(MRCP)，可獲得清晰的肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)的圖像，且可以通過(guò)三維重建立體的多切面的觀察，從而判斷膽管系統(tǒng)受到梗阻的部位和其與膽囊癌的關(guān)系，因其無(wú)直接膽道造影時(shí)可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，且組織分辨力高，故在有條件時(shí)是一種良好的手術(shù)前檢查方法。

　　5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊內(nèi)鏡(PTCCS) 可直接觀察膽囊黏膜的病變，并可同時(shí)行活檢，有助于膽囊癌的早期診斷，但為創(chuàng)傷性檢查，不宜作為常規(guī)手段。

　　6、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查 在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，可行膽囊壁及膽汁的細(xì)胞學(xué)檢查及造影，對(duì)早期診斷有一定價(jià)值，反復(fù)多次的膽汁細(xì)胞學(xué)檢查能提高診斷率。

　　7、核素掃描檢查 在早期病例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。在進(jìn)展期病例，由于肝臟的浸潤(rùn)，可見(jiàn)膽囊區(qū)核素的濃縮和鄰近肝組織的缺損。

　　8、腹腔鏡檢查 確診率為50%左右，對(duì)早期診斷意義不大，對(duì)晚期者可減少手術(shù)探查率。

　　9、超聲波內(nèi)鏡檢查(EUS) 與US相比，EUS具有不受腸管氣體的影響，顯影清楚的優(yōu)點(diǎn)。

　　能描出膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)，可診斷癌組織破壞基底部結(jié)構(gòu)的深度。

　　EUS能將高超聲多粒子構(gòu)造的膽固醇性息肉與低超聲乳頭狀的膽囊癌區(qū)別開(kāi)來(lái)，但與慢性膽囊炎的鑒別常有困難。

　　10、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造影法(PTCC) 在超聲影像下做PTCC是可行的。

　　可從膽囊中吸取膽汁尋找癌細(xì)胞，但陽(yáng)性率不高。此法不能從膽囊壁直接取組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。