胃癌
一、癥狀
1.早期胃癌
典型癥狀:上腹痛、惡心、食欲不振、消瘦等。
隨著病情發(fā)展,胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變,這些癥狀常無特異性,可時隱時現(xiàn),可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛,惡心,食欲不振,噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀,呈節(jié)律性疼痛,反酸,內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎,消化性潰瘍等)發(fā)生癌變,而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在,或反復發(fā)作,更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕,而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血,黑便,或吞咽困難等癥狀而就診。
①上腹不適
胃癌中最常見的初發(fā)癥狀,約80%患者有此表現(xiàn),與消化不良相似,如發(fā)生腹痛,一般開始較輕微,且無規(guī)律性,進食后不能緩解,逐漸加重,可以為隱痛,鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛,尤其胃竇胃癌更明顯,甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍,多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視,就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況,應(yīng)給予進一步檢查,以免漏診:A.既往無胃病史,但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛,經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史,近期上腹痛的規(guī)律性改變,且程度日趨加重。如癥狀有所緩解,但短期內(nèi)又有發(fā)作者,也應(yīng)考慮胃癌的可能性,及時作進一步檢查。
②食欲減退或食欲不振
食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀,將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀,部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步癥狀,需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征,大多數(shù)患者除全身情況較弱外,僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。
2、進展期胃癌
典型癥狀:腹痛、食欲減退、惡心嘔吐、嘔血、黑便等。
胃癌病變由小到大,由淺到深,由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進性過程,因此早期,進展期乃至晚期之間并無明顯界限,不僅如此,各期之間癥狀常有很大交叉,有些患者病變已屆進展期,但癥狀尚不明顯,有些雖處早期但已有較突出的癥狀,也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計進展期胃癌常見的癥狀如下:
①腹痛
當胃癌發(fā)展擴大,尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時,可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛,并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。
②食欲減退和消瘦
癌腫毒素的吸收,可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血,營養(yǎng)不良的表現(xiàn),往往是進行性加重,最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。
③惡心嘔吐
也是較常見的癥狀之一,早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的癥狀。
④嘔血和黑便
癌腫表面形成潰瘍時,則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血,多表現(xiàn)為大便潛血陽性,部分可出現(xiàn)間斷性黑便,但也有以大量嘔血而就診者。
⑤腹瀉
可能與胃酸過低有關(guān),大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時??梢鸶篂a,鮮血便等。
⑥咽下困難
癌腫長大后,可出現(xiàn)梗阻癥狀,賁門或胃底癌可引起下咽困難,胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。
二、體征
1、早期胃癌
可以無任何體征?;騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊,質(zhì)硬,表面不平滑,有觸痛,尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn),更是晚期胃癌的證據(jù)。
2、上腹部腫塊
直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,左腋下淋巴結(jié)腫大,腹水等常提示已有遠處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征,而使臨床表現(xiàn)非常復雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大,黃疸等,卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水,肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。
3、其他
胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征,如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱,惡病質(zhì)等。
三、臨床病理分期
(1)國際抗癌聯(lián)盟分期標準(1988年)
這一分期標準是根據(jù)腫瘤侵犯深度(T)、淋巴結(jié)受累情況(N)和遠處轉(zhuǎn)移情況(M)劃分的,又稱TNM分期法。
Tis腫瘤局限于上皮層,未侵犯黏膜肌層。
T1 侵及黏膜及黏膜下層。
T2 侵及肌層或漿膜下層。
T3 腫瘤已穿透漿膜層。
T4 腫瘤侵及鄰近器官結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管或十二指腸。
No 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1 距腫瘤邊緣5cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2 距腫瘤邊緣5cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈及腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
M0 無遠處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠處轉(zhuǎn)移,包括膽總管旁、胰十二指腸后、腸系膜根及主動脈旁等處的轉(zhuǎn)移。
(2)我國現(xiàn)行胃癌分期標準
在國際胃癌TNM分期法的基礎(chǔ)上加以修改,制定了如下的胃癌臨床病理分期標準:
T 瘤侵犯深度。
T1 不管腫瘤大小,病變僅局限于黏膜或黏膜下層。
T2 浸潤至肌層或漿膜下。
T3 穿透漿膜層。
T4 侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸。
N 淋巴轉(zhuǎn)移狀況。
N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1 距腫瘤邊緣5cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2 距腫瘤邊緣5cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括胃左、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
M 遠處轉(zhuǎn)移狀況。
M0 無遠處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠處轉(zhuǎn)移,包括第12,13,14,16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
根據(jù)上述的定義,各期的劃分見圖8。
(3)日本胃癌分期標準(1998)
隨著對胃癌細胞生物學特征的認識和對胃癌患者預后的分析,上述胃癌分期仍不能很好地反映胃癌的特征,因此日本學者1998年制定了第13版胃癌規(guī)約見圖9。
①胃區(qū)劃分
在胃大彎、小彎的全長劃出三等分的點,連接大彎、小彎相應(yīng)的點,將胃劃分為上(U)、中(M)、下(L)三個區(qū):上1/3區(qū)包括賁門及胃底,中1/3區(qū)為胃體的大部,下1/3區(qū)包括胃竇。
如果多于一個區(qū)受累,所有受累的分區(qū)都要按受累程度描述,腫瘤主體所在的部位列在最前,如LM或UML。腫瘤侵及食管或十二指腸的分別記作E或D。
②浸潤深度(T)
T1 腫瘤侵及黏膜和/或黏膜肌(M)或黏膜下(SM)。
SM1指癌越過黏膜肌層不足0.5mm。
SM2指癌越過黏膜肌層超過0.5mm。
T2 腫瘤侵及肌層(M)或漿膜下(SS)。
T3:腫瘤侵透漿膜(SE)。
T4:腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)(SI)。
Tx:侵犯深度不明確。
穿透肌層的腫瘤可以擴展至大小網(wǎng)膜(或偶至胃結(jié)腸、肝胃韌帶)而不穿透覆蓋于這些結(jié)構(gòu)上的臟腹膜,這種情況的腫瘤定為T2。如果有臟腹膜的穿透,則定為T3。侵及大小網(wǎng)膜、食管和十二指腸并不意味著T4期病變,黏膜內(nèi)腫瘤擴展至食管或十二指腸的,分級由這些位置中浸潤的最大深度來決定。
③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
根據(jù)原發(fā)腫瘤所在部位的不同,區(qū)域淋巴結(jié)可分為三站。偶然某部位腫瘤出現(xiàn)特定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,可作為遠處轉(zhuǎn)移的標志(以M表示);腫瘤侵及食管時,NO19~NO112的分站作相應(yīng)的調(diào)整。
④遠處臟器轉(zhuǎn)移
A.肝轉(zhuǎn)移(H):
H0:無肝轉(zhuǎn)移;H1:肝轉(zhuǎn)移;Hx:不明確。
B.腹膜轉(zhuǎn)移(P):
P0:無腹膜轉(zhuǎn)移;P1:腹膜轉(zhuǎn)移;Px:不明確。
C.腹腔脫落細胞學(CY):
CY0:良性/不確定的細胞;CY1:癌細胞;CYx:未作細胞學檢查。
注:細胞學診斷的“懷疑惡性”應(yīng)定為CY0。
⑤其他遠距離轉(zhuǎn)移(M)
M0:無其他轉(zhuǎn)移(即使已有腹膜、肝或脫落細胞轉(zhuǎn)移)。
M1:除腹膜、肝或脫落細胞學外的遠處轉(zhuǎn)移。
Mx:遠處轉(zhuǎn)移不明確。