一般治療

肝性腦病西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

由于肝性腦病的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此，對于本病的治療，應(yīng)以祛除誘因、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調(diào)、對癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主，必要時行人工肝支持或肝移植治療。

1.祛除誘因

許多因素可促發(fā)或加劇肝性腦病，多見于慢性肝病患者。對能找到誘發(fā)因素者，力爭及早祛除和防治誘因。

2.維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

(1)飲食及營養(yǎng)：每天給予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)熱量，1500～2000ml液體量，可通過飲食、胃管給予，也可靜脈補充，以維持機體的基本營養(yǎng)代謝所需，對維持正氮平衡極為重要。在保證足夠熱量的同時補充維生素、微量元素等。要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，旨在減少氨等其他毒性代謝產(chǎn)物的來源?；杳云趹?yīng)禁用蛋白。主要通過給予葡萄糖、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、新鮮血及少量脂肪等維持?；颊咛K醒后即應(yīng)逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，開始時先給予每天20g蛋白質(zhì)，以后逐步增加蛋白質(zhì)至每天40～60g。蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，輔以乳制品。可按下述順序給予飲食：

①葡萄糖液口服。

②米湯加葡萄糖。

③米粥加葡萄糖。

④米粥。

⑤低蛋白半流質(zhì)。

⑥普通半流質(zhì)。

飲食的改質(zhì)、增量速度不宜過快，約需2周。給水量應(yīng)以前一天尿量加500～1000ml為宜，可酌情調(diào)整。并發(fā)腦水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，每天一般不宜超過1500ml。

(2)維持電解質(zhì)及酸堿平衡：肝性腦病多見低鉀、低鎂、低鈣、低氯血癥，代謝性或呼吸性堿中毒，應(yīng)積極防治，特別是患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，處理相當(dāng)困難，可能是因為鈉泵衰竭，常預(yù)示患者進入終末期，應(yīng)特別注意積極防治。

3.降低血氨、清除體內(nèi)毒性物質(zhì)

(1)減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收

除前述給予機體基本能量代謝所需營養(yǎng)，維持正氮平衡，減少負氮平衡外，還特別需要減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收。因為人體腸道中的氨50%左右產(chǎn)生于腸道細菌，因此清理腸道是快速有效降低血氨的方法。方法有：

①清潔腸道

除限制患者飲食中的蛋白質(zhì)減少腸道氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生外，對于便秘或有消化道出血腸道積血者，應(yīng)給予清潔腸道?？山o予33%～50%硫酸鎂30～60ml口服或鼻飼，以保持大便通暢，以每天大便2～3次為宜，也可給予其他輕瀉劑，如乳果糖、番瀉葉、大黃等。對于有活動性出血不宜口服者可給予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液體灌腸，也可用生理鹽水灌腸，但不宜用堿性的肥皂水灌腸，以免促進毒性物質(zhì)的吸收。右半結(jié)腸不僅是產(chǎn)氨較多的地方，同時也是腸道細菌分解乳果糖的主要位點，故灌腸液應(yīng)達右半結(jié)腸才能充分發(fā)揮作用。

②抑制腸道菌群

應(yīng)用腸道不吸收或難以吸收的抗菌藥物，以抑制腸道產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)的細菌。

A.新霉素：應(yīng)用最多，療效亦較肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌腸。

B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制細菌RNA的合成?？诜o藥實際上不吸收，僅作用于胃腸局部。臨床試驗證明利福昔明治療肝性腦病至少與乳果糖和新霉素作用同樣有效，同時耐受性更好。在不耐受新霉素和腎功能損害的病人，利福昔明是首選的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治療慢性肝性腦病病人共15天，同時服乳果糖獲得每天2～3次軟便，二藥合用能有效控制病人癥狀、體征，耐受性良好，無副作用發(fā)生。在減少產(chǎn)氨菌群方面，二藥合用有協(xié)同作用。他們認(rèn)為在需接受長時間治療的肝性腦病病人，利福昔明和雙糖聯(lián)合使用因其有效性和耐受性良好應(yīng)首先考慮。

C.糞腸球菌(SF68)：SF68是通過酵乳酸而產(chǎn)生的一種尿素酶陰性的細菌，對幾種腸道抗生素均耐藥。它能抑制其他腸道細菌的復(fù)制。Loguercio等研究發(fā)現(xiàn)SF68對慢性肝性腦病病人的治療作用至少與乳果糖同樣有效，且無大的副作用，治療中斷2周也不會失去其有效作用。

D.其他：亦可用慶大霉素、卡那霉素、甲硝唑、萬古霉素等。有人應(yīng)用新霉素和甲硝唑聯(lián)合治療頑固性慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病效果較好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制腸道菌群生長。

E.抗幽門螺桿菌治療：Dasani等研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌(Hp)感染在肝性腦病病人中更常見，機制不明，方黎明等認(rèn)為可能是由于Hp尿素酶的作用產(chǎn)氨增加引起的?？笻p治療后，感染者肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)，而未感染者無改變。他們認(rèn)為肝硬化病人，尤其是肝功能失代償期的年輕病人中，Hp感染與肝性腦病相關(guān)。因此建議對肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血癥和肝性腦病，尤其對已明確Hp感染者顯得更為重要，應(yīng)引起重視。

③酸化腸道

A.乳果糖：是目前公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病有效藥物，可使臨床癥狀和腦電圖得以改善，對門體分流性腦病的有效率可達90%。乳果糖口服后在結(jié)腸內(nèi)被分解為乳酸、醋酸和少量蟻酸，不僅可降低結(jié)腸pH值，酸化腸道、使結(jié)腸內(nèi)NH3變?yōu)椴灰妆晃盏腘H4 ，還有滲透性腹瀉作用，促進氨等毒性物質(zhì)的排泄;促進腸道乳酸桿菌生長，抑制氨的生成等作用。近年來亞臨床肝性腦病引起人們重視，Watanabe經(jīng)隨機雙盲臨床試驗對75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治療，發(fā)現(xiàn)乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能測試結(jié)果。基于氨中毒學(xué)說和乳果糖的有效性和安全性，有學(xué)者建議對TIPS術(shù)后病人和門脈高壓的肝硬化病人預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用乳果糖。Weber研究發(fā)現(xiàn)新霉素與乳果糖合用治療SHE有協(xié)同作用。這種效果在對單獨使用乳果糖無效的病人更為突出，而其他抗生素之間無協(xié)同作用。本藥可口服或鼻飼給藥，開始劑量為30～50ml，3～4次/d，以后調(diào)整劑量至每天大便2～3次為宜。也可用15%～30%溶液灌腸。副作用有惡心、食欲減退、腹脹及腹部痙攣性疼痛。

B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作為新開發(fā)的第三代乳果糖制藥，具有與乳果糖相似的療效，且本品為粉劑，易保存，口味好，又無口服乳果糖常見的腹脹，適合亞臨床型患者長期治療。Salemo等對28例亞臨床肝性腦病病人用小劑量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治療5個月，發(fā)現(xiàn)治療后病人PSE指數(shù)和智力測驗明顯改善，且無副反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為長期低劑量乳梨醇能有效治療亞臨床型肝性腦病。Tarao發(fā)現(xiàn)用乳梨醇后厭氧菌和乳酸桿菌占腸道細菌總量的比值減少，同時，腸道pH值下降，排便次數(shù)增加，大便多為軟便，病人血氨濃度下降，精神狀態(tài)改善，撲翼樣震顫減輕，從而認(rèn)為乳梨醇是有效的治療肝性腦病的藥物。

C.還可選用乳糖、蜂乳、山梨醇等。口服乳酸桿菌或雙歧桿菌制藥也有相似功效，不僅可以產(chǎn)生乳酸、酸化腸道，也可抑制腸道菌群，產(chǎn)生雙重作用。

④尿素酶抑制藥：可以特異地、有效地抑制腸道內(nèi)各種尿素酶，從而有效地減少NH3的形成，減少NH3在胃腸黏膜的重吸收，阻斷氨的肝腸循環(huán)。臨床上可用乙酰羥酰胺、辛酰羥酰胺及抗尿素酶抗體等。

(2)降血氨治療

①谷氨酸鹽：谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺經(jīng)腎臟排出，以降低血氨。臨床上常用的谷氨酸制藥有28.75%谷氨酸鈉60～80ml或31.5%谷氨酸鉀20ml或11.4%谷氨酸鈣20～40ml靜滴，但應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)水平選用鈉鹽或鉀鹽，多兩者混合或交替應(yīng)用。由于本品系堿性溶液，且不易透過血-腦脊液屏障，臨床療效尚難以確定，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

②鹽酸精氨酸：可間接清除血氨，單用此藥作用不及谷氨酸鹽。但肝性腦病合并堿中毒時可選用，每天用25%鹽酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中靜滴。臨床上多與谷氨酸鎂合用。嚴(yán)重肝功能障礙時精氨酸治療效果并不明顯，現(xiàn)也已較少應(yīng)用。

③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢復(fù)腦細胞功能的作用，但機制不明?？赡苁潜酒穮⑴c了腦組織的糖代謝，增加乙酰膽堿的生成，有催醒作用。劑量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g靜滴。用藥過程中應(yīng)緩慢，并監(jiān)測血壓，以防血壓下降，引起休克。

④阿波莫斯：為L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制藥。商品名阿波莫斯。肝臟降解氨的方式有二：門靜脈周圍肝細胞以通過鳥氨酸循環(huán)由氨形成尿素為主;肝靜脈周圍肝細胞以谷氨酸結(jié)合氨形成谷氨酰胺為主。鳥氨酸在門靜脈周圍肝細胞可促進尿素合成;門冬氨酸在肝靜脈周圍可促進谷氨酰胺合成。所以O(shè)A是一種較好的降氨產(chǎn)品。1～2期肝性腦病，每天20～40g，3～4期肝性腦病，每天100～200g，稀釋靜滴。Kircheis等對126例肝硬化，高血氨，慢性肝性腦病給予OA進行隨機雙盲臨床試驗。OA劑量為20g/d，與安慰劑一樣，溶于5%葡萄糖液250ml中經(jīng)靜脈滴注4h，連續(xù)7天。他們認(rèn)為OA是安全、有效的治療肝硬化病人的藥物。Stauch等對66例肝性腦病病人限制蛋白攝入量于每天0.25g/kg體重的基礎(chǔ)上隨機分為兩組，一組口服OA 18g/d，分3次服用，連續(xù)14天，另一組給予安慰劑，該隨機雙盲臨床試驗結(jié)果提示口服OA是安全、耐受良好的治療肝性腦病的藥物。Podynova等也得出相似結(jié)論。

⑤天門冬氨酸鉀鎂：在鳥氨酸循環(huán)中與氨結(jié)合成天門冬酰胺，轉(zhuǎn)運至腎臟脫胺。本品降氨作用較谷氨酸療效好?？捎?0%天門冬氨酸鉀鎂10～20ml，加入葡萄糖溶液中靜滴，1～2次/d。

⑥L-肉毒堿：為蛋氨酸的降解產(chǎn)物，在肝細胞內(nèi)作為載體轉(zhuǎn)運短鏈脂肪酸跨越線粒體膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性腦病的作用。

⑦苯甲酸鹽：苯甲酸鹽與氨結(jié)合后以馬尿酸鹽的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸鹽治療，14例血氨降低，臨床表現(xiàn)和EEG改善，另一項隨機雙盲前瞻性研究提示苯甲酸鹽(5g，2次/d)與乳果糖合用治療急性肝性腦病療效顯著。

⑧補充鋅：動物實驗證實腦中鋅含量下降與肝性腦病的神經(jīng)抑制有關(guān)，肝性腦病病人在限制蛋白質(zhì)攝入的同時也限制了鋅的攝入，蔬菜又阻礙了鋅的吸收，而鳥氨酸循環(huán)中有兩種酶依賴鋅，故理論上認(rèn)為給乙酸鋅可改善癥狀。但在2項大樣本研究中，發(fā)現(xiàn)口服鋅(200mg，3次/d)能提高血漿鋅濃度，但不能改善PSE指數(shù)。

4.糾正氨基酸比例失調(diào)

慢性肝性腦病多有氨基酸比例失調(diào)，為糾正氨基酸比例失調(diào)，補充足夠營養(yǎng)，改善蛋白代謝，恢復(fù)支/芳比值，促進肝細胞再生，重建正氮平衡，可給予氨基酸制藥。常用的有：

(1) 肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，靜滴。作者應(yīng)用本品治療慢性肝性腦病有一定療效。巴塞爾國際肝病會議上學(xué)者們肯定了其應(yīng)用于治療門體分流性腦病的療效。

(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(4)復(fù)合氨基酸注射液用法同上。

(5)肝安干糖漿：包含了3種支鏈氨基酸，口服用藥，可預(yù)防用藥也可治療用藥(昏迷前)。

另外尚有FO-80及GO-80注射液，在國外應(yīng)用較多。

目前，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為對于亞臨床型肝性腦病給予肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)治療，可以使患者精神，心理測試水平提高，駕駛能力提高，腦電圖檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)。Fabbri等認(rèn)為口服支鏈氨基酸預(yù)防和治療肝性腦病，僅用于不耐受蛋白質(zhì)的進展期肝硬化患者，也有學(xué)者認(rèn)為攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是安全有效的。

肝性腦病中醫(yī)治療

一、中醫(yī)治療

1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動治則

育陰熄風(fēng)，瀉熱解毒。

方藥：三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。

羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麥冬12克阿膠9克龜版12克鱉甲12克牡蠣30克麻仁9克黃芩9克黃連3克梔子9克生大黃9克甘草6克隨癥加減：有撲翼樣震顫者，加天麻6克、鉤藤12克，以平肝熄風(fēng);鼻衄齒衄者，加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄熱通便。

2.瘀血痰濁，閉阻清竅治則

祛瘀導(dǎo)滯，豁痰開竅。

方藥：滌痰湯加減送服蘇合香丸。

半夏9克膽南星12克陳皮6克枳殼12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克紅花6克赤芍9克川芎6克蘇合香丸1粒(吞)隨癥加減：有嘔血者，加白及9克、參三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陳葫蘆、蟲筍各9克，以利水消腫;見黃疸者，加茵陳12克、黃芩、梔子各9克，以清熱利濕退黃。

3.臟腑虛極，肝腎陰絕治則

育陰潛陽，熄風(fēng)開竅。

方藥：大定風(fēng)珠加減送服安宮牛黃九。

雞子黃(生)2枚阿膠9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麥冬15克麻仁9克龜版12克鱉甲12克生牡蠣30克石菖蒲12克安宮牛黃九1粒(吞)甘草6克隨癥加減：肢體強直，手足痙攣者，加葛根12克、天麻6克、鉤藤IZ克，以平肝熄風(fēng);喉中痰涎鳴響，肝臭，便結(jié)者，加黃連3克、半夏9克、生大黃9克，以清熱化痰通便;尿少者，加車前子15克(包煎。澤瀉15克，以淡滲利水。