一般治療

一、胃潰瘍西醫(yī)治療

胃潰瘍是一種慢性病，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，可并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻、惡變等并發(fā)癥。無(wú)論內(nèi)科治療或選擇外科治療都應(yīng)達(dá)到消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥的目的。否則治療將達(dá)不到要求甚至是失敗的。臨床上隨著各種H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，大部分都可以經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。需手術(shù)治療的僅占10%，而且急診手術(shù)(穿孔、出血)比例增高，擇期手術(shù)比例呈下降趨勢(shì)。

1、一般治療

隨著對(duì)胃潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，一般治療已顯得日益重要。其中飲食和生活規(guī)律的調(diào)節(jié)是重要方面。包括停止吸煙、飲酒、嚼食檳榔等刺激性強(qiáng)的食物，飲食三餐有規(guī)律、有節(jié)制。對(duì)于生活工作學(xué)習(xí)緊張的病人，注意休息和勞逸結(jié)合甚至臥床休息都是必要的。

2、藥物治療

根據(jù)胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制及藥物作用特點(diǎn)分成：抗酸制劑、壁細(xì)胞各種受體阻斷劑、黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺桿菌抗生素4大類。

(1)抗酸劑

主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及許多復(fù)方制劑如胃得樂(lè)、胃舒樂(lè)等，這類藥物對(duì)于緩解癥狀有一定的療效。

(2)受體阻斷劑

①H2受體阻斷劑

包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁(famotidine)等。后二者比甲氰咪胍的效果強(qiáng)4～20倍。此類藥物是通過(guò)阻滯壁細(xì)胞H2受體減少胃酸分泌，同時(shí)乙酰膽堿受體及胃泌素受體也受到抑制。甲氰咪胍：0.2～0.3 g /次， 3次/d，睡前夜間加服1次。總量不超過(guò)1.0～1.2g/d。4～8周治愈率可達(dá)60%～80%。雷尼替丁：0.15g/次，2次/d，或晚間睡前服0.3g。法莫替?。?0mg/次，2次/d，或睡前服用40mg，服用8周法莫替丁的治愈率是91%～97%。

②質(zhì)子泵抑制劑

該類藥包括奧美拉唑(losec，洛賽克)20mg，1次/d，或晚間睡前服用，是迄今為止所知抑制胃酸分泌的最強(qiáng)藥物，幾乎能完全抑制胃酸的分泌，4周的治愈率可達(dá)95%以上。

③胃泌素受體阻斷劑

本類藥物有丙谷胺(proglumide)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制胃壁細(xì)胞胃泌素受體的作用，從而有利于胃酸分泌和潰瘍愈合。0.4g/次，3次/d，4～8周治愈率為66.9%。

(3)黏膜保護(hù)劑

本類藥物主要是通過(guò)增加黏膜厚度促進(jìn)黏液及HC03-分泌，對(duì)胃十二指腸黏膜起保護(hù)作用。包括前列腺素及表面制劑。

①前列腺素類

促進(jìn)胃黏液分泌，抑制胃酸的分泌。6周潰瘍治愈率是80%。它還能有效地預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及出血。包括以下：米索前列醇：200mg/次，4次/d。恩前列素：35μg/次，4次/d。阿巴前列素：100μg/次，4次/d。

②表面制劑

包括以下藥物。硫糖鋁(sucralfate)：是硫酸化蔗糖的堿性鋁鹽，它在水中可釋放出硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，分別具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性環(huán)境中崩解成具有活性的帶負(fù)電的顆粒，形成一種粘性糊狀復(fù)合物。選擇性地黏附到潰瘍基底構(gòu)成一層保護(hù)性屏障，此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是：1g/次，4次/d。三鉀二櫞絡(luò)合鉍(De-Nol，得樂(lè))，是一種膠質(zhì)枸櫞酸鉍鹽，其作用機(jī)制與硫糖鋁類似，同時(shí)本藥是幽門彎曲弧菌的殺菌劑，因此本藥臨床應(yīng)用很廣。

(4)抗幽門螺桿菌類藥

近來(lái)研究表明胃炎和胃十二指潰瘍與幽門螺桿菌的感染有很大關(guān)系。有關(guān)資料顯示，HP感染發(fā)展為消化性潰瘍的累積危險(xiǎn)率為15%～20%，成功清除幽門螺桿菌(Htelicobacter pylori，Hp)后，胃炎及潰瘍亦被治愈，隨訪1年以上，復(fù)發(fā)率從80%下降至20%。常用藥物有：

①鉍劑

如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、膠態(tài)果膠鉍等。

②四環(huán)素

250mg～500mg/次，3次/d，也可用阿莫西林代替四環(huán)素，如兒童患者。

③甲硝唑

200～500mg/次，3次/d。國(guó)外主張三藥聯(lián)用，連續(xù)2周，HP清除率可達(dá)80%～90%。

此外對(duì)于胃潰瘍的藥物治療還有如：生長(zhǎng)抑制素八肽(sandostatin，善得定)，它的作用是普遍地抑制消化系統(tǒng)消化液的分泌。對(duì)胃潰瘍出血以及應(yīng)激性潰瘍出血均有一定療效。此藥還廣泛應(yīng)用于胰腺炎、胰瘺、腸瘺、門脈高壓癥等疾病的治療。

3、手術(shù)治療

隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和藥物在消化性潰瘍治療中的作用，消化性潰瘍?cè)谥委熒嫌辛撕艽笞兏?。目前?yīng)用的抗?jié)兯幬锟稍?周內(nèi)使75%的潰瘍愈合，8周內(nèi)使85%～95%的潰瘍愈合。藥物治療后復(fù)發(fā)率也在不斷下降。而且大量臨床資料顯示擇期手術(shù)在減少，急診手術(shù)(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但對(duì)于胃潰瘍外科手術(shù)治療較十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證要適當(dāng)放寬。理由如下：①藥物治療后仍有40%病人會(huì)復(fù)發(fā)，難以治愈。②胃潰瘍較十二指腸潰瘍更容易發(fā)生出血、穿孔，且較嚴(yán)重，高齡患者多，病死率更高。③10%～20%的胃潰瘍可合并十二指腸潰瘍，內(nèi)科藥物治療難治愈，多需手術(shù)治療。④胃潰瘍可發(fā)生癌變，發(fā)生癌變率為1.5%～2.5%。且胃潰瘍與早期胃癌有時(shí)難以鑒別，有相當(dāng)部分資料顯示術(shù)前診斷為良性潰瘍，術(shù)后病檢都報(bào)告為胃癌。Mountoford報(bào)道265例良性潰瘍，隨訪3年，竟有14%最后被證實(shí)為惡性，顯然包括原發(fā)性惡性潰瘍?cè)趦?nèi)。因此活檢即使未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，如潰瘍長(zhǎng)期不愈，也應(yīng)手術(shù)治療。

(1)手術(shù)指征

①嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，效果不滿意，潰瘍不愈合;②內(nèi)科治療后潰瘍愈合，但又復(fù)發(fā)者;③復(fù)合性胃十二指腸潰瘍;④幽門前或幽門管潰瘍;⑤高位胃小彎潰瘍;⑥并發(fā)出血、穿孔、癌變以及穿透性潰瘍等;⑦不能排除癌變或惡性潰瘍者;⑧年齡大于45歲者;⑨巨大潰瘍，直徑大于2.5cm;⑩既往有大出血、穿孔病史者。

(2)術(shù)式選擇

胃潰瘍的術(shù)式選擇，應(yīng)該根據(jù)潰瘍的部位和潰瘍的性質(zhì)來(lái)測(cè)定。應(yīng)滿足以下條件：①治愈潰瘍同時(shí)，盡可能切除潰瘍病灶;②防止?jié)儚?fù)發(fā);③術(shù)后并發(fā)癥少，能夠提高病人的生活質(zhì)量和使勞動(dòng)力得到保存;④防止癌腫遺漏;⑤所選手術(shù)盡量符合生理，同時(shí)手術(shù)本身應(yīng)安全，簡(jiǎn)便易行。實(shí)際上到目前為止，還沒(méi)有任何一種術(shù)式能夠完全滿足以上要求。因?yàn)槲笣儾恢皇且粋€(gè)局部病變，而是一個(gè)全身性疾病，同時(shí)發(fā)病機(jī)制并未完全弄清楚。因此對(duì)于選用何種術(shù)式為最佳，存在著不少的爭(zhēng)論。只有隨著基礎(chǔ)、臨床及各種實(shí)驗(yàn)研究的不斷發(fā)現(xiàn)才能使胃潰瘍手術(shù)日趨完善與成熟。

目前治療胃潰瘍的各種手術(shù)概括起來(lái)可分為3大類：①各種胃大部切除;②各種迷走神經(jīng)切斷術(shù);③各種腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡下胃大部切除術(shù)、腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù)、腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)等。

(3)常用術(shù)式

①胃大部切除術(shù)

按其重建方式的不同又分為畢(Billroth)Ⅰ式、畢Ⅱ式和Roux-en-Y胃空腸吻合。

A.畢Ⅰ式：即胃大部切除后胃十二指腸吻合，本術(shù)式理論上具有以下優(yōu)點(diǎn)：a.切除了潰瘍及其周圍胃炎區(qū)域;b.切除了胃竇部，此為胃潰瘍的好發(fā)部位和胃泌素產(chǎn)生的部位;c.比較符合生理，操作較畢Ⅱ式相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是可能存在胃切除范圍不夠，吻合口腔的狹窄。臨床上對(duì)于Ⅰ型胃潰瘍?nèi)鐭o(wú)幽門梗阻和排除了癌變者，以畢Ⅰ式首選。

B.畢Ⅱ式：即胃大部切除后行胃空腸吻合術(shù)，十二指腸殘端縫合或曠置。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)能夠切除足夠大的范圍而不致吻合口張力過(guò)大。吻合口的大小可根據(jù)情況選擇，但手術(shù)操作比較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。臨床上對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型胃潰瘍、高位胃潰瘍、巨大胃潰瘍、Ⅰ型潰瘍合并幽門梗阻、十二指腸變形者應(yīng)以畢Ⅱ式首選。

C.Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)：即胃大部切除后殘胃與空腸的Y形吻合，此術(shù)式對(duì)于防止反流和小胃綜合征有較好的效果，實(shí)際它應(yīng)屬于畢Ⅱ式的范疇，但有人認(rèn)為胃空腸吻合口潰瘍較傳統(tǒng)的畢Ⅰ式、畢Ⅱ式高。

②各型迷走神經(jīng)切斷術(shù)

對(duì)于迷走神經(jīng)切斷術(shù)在胃潰瘍外科治療中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于胃潰瘍的治療，不宜作任何形式的迷走神經(jīng)切斷術(shù)，但近來(lái)國(guó)外很多文獻(xiàn)中對(duì)此類手術(shù)得到了很樂(lè)觀的結(jié)果。迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)是減少了因迷走神經(jīng)興奮而引起的胃酸胃液的分泌。如果切斷迷走神經(jīng)，胃液分泌可降至75%。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用得較多的術(shù)式是：A.高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV)或稱壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)(PGV)。B.迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)(TV A)。C.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。此外高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)又有很多改良手術(shù)，如擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)、 Taylor手術(shù)、保留交感神經(jīng)的高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。以上手術(shù)均有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率或手術(shù)操作更簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。

③各種腹腔鏡手術(shù)

目前在消化性潰瘍中的應(yīng)用主要有：A.腹腔鏡下胃大部切除術(shù);B.腹腔鏡下高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù) (主要是Taylor手術(shù));C.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3類。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、更安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是將來(lái)普外科發(fā)展的一個(gè)十分有前途的方向和趨勢(shì)。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院沈炎明、仇明等報(bào)道腹腔鏡下行胃次全手術(shù)14例，手術(shù)平均時(shí)間3.5h，平均出血量200ml，術(shù)后48h恢復(fù)飲食下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院日7.5天。至于腔鏡下高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)國(guó)內(nèi)都多有報(bào)道。

4、術(shù)后并發(fā)癥及治療

(1)術(shù)后近期并發(fā)癥及治療

胃大部切除術(shù)的近期并發(fā)癥常與手術(shù)操作欠佳及手術(shù)造成的解剖異常有關(guān)。

①出血

發(fā)生率為0.4%～4.7%。根據(jù)出血部位，有胃腔內(nèi)出血和胃腔外出血。胃腔內(nèi)出血的常見(jiàn)原因?yàn)槲呛峡诔鲅?，其次是曠置的潰瘍出血和遺漏的胃潰瘍病灶出血，也有早發(fā)的吻合口邊緣潰瘍出血，或十二指腸殘端縫閉處出血等情況。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血，吻合口縫合過(guò)松或過(guò)緊，或內(nèi)層縫線周圍感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周圍的血管處理不當(dāng)，或術(shù)中損傷肝臟、脾臟、胰腺等臟器組織所致。

胃大部切除術(shù)的胃管內(nèi)流出的血液一般24h后血性逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色，如出血不止，量大于500ml以上，應(yīng)進(jìn)行止血處理。急診纖維胃鏡檢查，不僅可明確出血部位，亦可在胃鏡下局部止血，若能控制出血，可避免再次手術(shù)。手術(shù)止血，胃鏡下止血處理后仍不能控制的出血;經(jīng)充分輸血后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，尤其老年人有動(dòng)脈硬化者，應(yīng)考慮及早手術(shù)。

②十二指腸殘端破裂

發(fā)生率為O.8%～5.6%。多見(jiàn)于畢Ⅱ式手術(shù)，常于術(shù)后2～5天發(fā)生，亦有術(shù)后10余天發(fā)生者。如處理不及時(shí)，病死率較高可達(dá)40%以上，是胃大部切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因主要為十二指腸潰瘍局部瘢痕水腫，殘端關(guān)閉困難;游離十二指腸時(shí)游離太多造成十二指腸殘端血運(yùn)障礙;輸入袢梗阻所致十二指腸內(nèi)張力過(guò)高;手術(shù)技術(shù)缺陷，縫合不嚴(yán)或過(guò)緊。臨床表現(xiàn)為患者突然感覺(jué)右上腹痛，疼痛劇烈且范圍迅速擴(kuò)大，發(fā)熱，全腹壓痛，反跳痛，甚至休克。白細(xì)胞升高，腹腔穿刺抽得膽汁可確定診斷。若發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)者，應(yīng)立即再次手術(shù)探查，如果局部條件允許可試行再縫合并加腹腔引流;如發(fā)生于48h以后，或腹內(nèi)感染較重者，一般只能直接向十二指腸內(nèi)插管引流，同時(shí)腹內(nèi)殘端周圍置雙腔負(fù)壓引流。若是由于輸入袢梗阻所致，則應(yīng)解除梗阻后引流。

③胃腸吻合口瘺

多發(fā)生在術(shù)后5～7天。發(fā)生原因可能與殘胃血液供應(yīng)不良，局部感染、吻合口張力過(guò)大，手術(shù)吻合不恰當(dāng)、吻合處血腫、吻合口扭轉(zhuǎn)、蛔蟲(chóng)以及全身營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。吻合口漏發(fā)生時(shí)，病人可突發(fā)急性腹膜炎癥狀，也可以隱匿起病。隱匿起病者以局部感染和切口裂開(kāi)為主要表現(xiàn)，或先形成左肺下膿腫，繼發(fā)破裂引起全腹膜炎。對(duì)于一般吻合漏的診斷，可口服水劑性X線造影劑，在X線片上可看到細(xì)絲狀或細(xì)條狀造影劑流出胃腸外。治療原則：根據(jù)漏孔大小，局限程度、腹膜炎的嚴(yán)重程度以及患者的全身情況而定。對(duì)漏孔小而局限，全身情況良好者，可用局部引流、胃腸減壓、全身支持營(yíng)養(yǎng)療法;如有明顯腹膜炎、腹腔膿腫表現(xiàn)者，除全身支持及抗生素治療外，要強(qiáng)調(diào)及時(shí)引流。急診縫合漏口通常效果不佳，手術(shù)探查時(shí)應(yīng)在腹腔內(nèi)及漏孔內(nèi)外放置引流管，有時(shí)還應(yīng)同時(shí)作空腸造瘺以供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)嚴(yán)重的吻合口漏可用漿膜補(bǔ)貼法或者切除吻合口，行胃空腸Roux-en-Y式吻合。

④空腸輸入袢綜合征

是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。多因輸入袢空腸梗阻所致。梗阻的原因和部位不同，有慢性單純性部分梗阻和急性絞窄性完全梗阻。

慢性單純性部分梗阻臨床較多見(jiàn)。是吻合口處輸入袢空腸翻入胃腸壁過(guò)多致吻合口狹窄，或空腸袢過(guò)短牽拉形成銳角，或輸入袢過(guò)長(zhǎng)發(fā)生曲折粘連引起。此外近端套疊、血腫壓迫，吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。臨床主要癥狀為間歇性嘔吐膽汁。嘔吐與進(jìn)食有密切關(guān)系，多在飯后不久出現(xiàn)，嘔吐前可有中上腹部脹痛或絞痛，并放射至肩胛部。嘔吐為噴射性，為不含食物的大量膽汁，即使是飯后不久也無(wú)食物吐出。嘔吐后癥狀全部消失。捫診可在上腹部觸及包塊等。嘔吐物的性質(zhì)、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系是診斷的主要依據(jù)。手術(shù)中注意空腸輸入袢與胃腸吻合交界處勿內(nèi)翻過(guò)多，避免空腸輸入袢過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，是預(yù)防的關(guān)鍵。鋇餐及胃鏡檢查的意義在于觀察吻合口和空腸輸出袢是通暢。一般隨著吻合口處的水腫和炎癥消退，癥狀常逐漸減輕或消失。如癥狀持續(xù)不改善則多需要手術(shù)治療。手術(shù)方法：一是在輸入輸出袢之間作3～5cm大小的側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)，使滯留在空腸輸入袢內(nèi)的液體排出至輸出袢內(nèi)。二是在吻合口處切斷空腸輸入袢，并端側(cè)吻合于吻合口以下30～40cm的輸出袢空腸(Roux-en-Y吻合)。這種方法使堿性腸液不會(huì)與吻合口接觸，對(duì)術(shù)后胃酸泌較高的病人，易致吻合口復(fù)發(fā)潰瘍，若梗阻是因過(guò)長(zhǎng)輸入袢空腸粘連所致，分離粘連即可解除梗阻，則不必另行腸道吻合手術(shù)。

急性絞窄性完全梗阻是危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛和嘔吐頻繁，但嘔吐量不大，也不含膽汁，嘔吐后癥狀也不緩解。體檢上腹部有壓痛，甚至捫及可疑包塊。隨后出現(xiàn)煩躁不安，脈率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。血紅蛋白檢查有濃縮現(xiàn)象，血清淀粉酶可能增高，并可出現(xiàn)黃疸。導(dǎo)致梗阻的原因是輸入袢和輸出袢呈交叉位置，輸入袢在后，輸出袢在前，如后者系膜牽拉過(guò)緊，形成索帶狀，可壓迫后面的輸入袢腸管，造成輸入袢空腸和十二指腸殘端的閉袢性梗阻。如梗阻為完全性，腸腔內(nèi)壓力過(guò)高，引起腸壁血流循環(huán)障礙，可發(fā)生腸壞死、穿孔;過(guò)長(zhǎng)的空腸輸入袢穿過(guò)空腸輸出袢系膜與橫結(jié)腸系膜之間的孔隙，形成內(nèi)疝而發(fā)生絞窄性梗阻、壞死和穿孔。

急性絞窄性完全梗阻應(yīng)與出血性壞死性胰腺炎、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、輸出袢或吻合口梗阻等鑒別。

預(yù)防在于手術(shù)時(shí)避免將輸入、輸出袢吻合于交叉位置，注意空腸袢的長(zhǎng)短適宜，閉合空腸系膜與橫結(jié)腸系膜之間的孔隙。診斷明確或高度懷疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。爭(zhēng)取在腸壞死穿孔以前解除梗阻，或在輸入、輸出袢之間作側(cè)側(cè)吻合，或使內(nèi)疝復(fù)位并閉合空腸與橫結(jié)腸系膜之間孔隙。單純穿孔可予以修補(bǔ)縫合，大片腸壞死則必須切除，重新恢復(fù)腸道連續(xù)性，但手術(shù)復(fù)雜，病死率高，所以早期預(yù)防和診斷是重要的。

⑤空腸輸出袢梗阻

見(jiàn)于畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)后。一旦發(fā)生病情常較嚴(yán)重，如不及時(shí)處理，病死率高。梗阻原因可能與術(shù)后腸粘連有關(guān)，亦可因小腸內(nèi)疝、空腸輸入-輸出袢扭轉(zhuǎn)、輸出袢空腸-空腸套疊、輸出袢空腸血腫壓迫等引起梗阻。而結(jié)腸后胃空腸吻合者，橫結(jié)腸系膜孔從胃壁上滑脫，環(huán)繞壓迫吻合口下的輸入、輸出袢空腸則是該手術(shù)后梗阻的主要原因(圖4)。

臨床癥狀類似輸出袢空腸口排空障礙，表現(xiàn)為嘔吐物含大量膽汁，鋇餐及胃鏡均發(fā)現(xiàn)輸出袢梗阻，而輸入袢通暢。胃空腸吻合空腸輸出袢梗阻需同吻合口排空障礙相鑒別，鋇餐是主要鑒別手段，前者可見(jiàn)鋇劑通過(guò)吻合口都受阻于其下的空腸內(nèi)。輸出袢梗阻多需手術(shù)治療;術(shù)中針對(duì)梗阻的原因選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。皮執(zhí)民等曾遇一病例，因十二指腸潰瘍并大出血急癥手術(shù)行畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對(duì)胃大彎吻合術(shù)。術(shù)后第2天肛門排氣，第3天解出柏油樣大便1次，第4天高熱，嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁，臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹，可見(jiàn)腸型，有高調(diào)腸鳴音，考慮為小腸機(jī)械性腸梗阻。急癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)下段空腸逆行套疊，手法復(fù)位不成功，且漿膜多處撕裂，故切除套疊之小腸20cm，行空腸對(duì)端吻合，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

⑥吻合口排空障礙

發(fā)生率3%～4%。梗阻發(fā)生在胃大部切除術(shù)后術(shù)后7～10天，個(gè)別可延遲到2周以后，以突發(fā)的上腹脹和頻繁嘔吐為主要癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷后組織反應(yīng)引起的吻合口炎癥水腫和術(shù)后殘胃弛張無(wú)力即“胃癱”是本病的主要原因，而食物不當(dāng)常為發(fā)病誘因。如不消化的花生米、油條等。鋇餐檢查可見(jiàn)吻合口有向心性狹窄，狹窄延向輸出段，形如漏斗狀，邊緣光滑。

治療可先行禁食、胃腸減壓、生理鹽水洗胃、輸血和抗生素應(yīng)用等，如持續(xù)5天左右尚未好轉(zhuǎn)可試用皮質(zhì)激素，如氫化可的松靜脈滴注每天100～200mg， 3～5天為1療程。1個(gè)療程無(wú)效不宜重復(fù)。潰瘍曠置、胃空腸吻合口黏膜糜爛、殘胃有炎癥時(shí)，皮質(zhì)激素應(yīng)用宜慎重。另外還可向胃管內(nèi)注普魯卡因，或胃管內(nèi)注入胃動(dòng)力藥如西沙必利、紅霉素等，亦可考慮局部使用激素等。對(duì)于功能性梗阻，非手術(shù)治療多可治愈，癥狀一旦開(kāi)始緩解，排空障礙很快消失，2～3天內(nèi)即可進(jìn)食無(wú)阻。器質(zhì)性的梗阻應(yīng)手術(shù)解除，重作較大的胃空腸吻合口。

⑦急性出血壞死性胰腺炎

發(fā)病率不到1%，病死率卻很高。多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為突然循環(huán)衰竭，上腹部脹痛，腹膜炎體征。腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意義。皮執(zhí)民等調(diào)查3846例，3例并發(fā)出血壞死性胰腺炎，1例死亡。胃手術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的病因不明，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)避免損傷胰腺。診斷一經(jīng)確立，應(yīng)積極抗休克治療，及時(shí)進(jìn)行胰腺部位的腹腔引流。

⑧脾損傷

多因迷走神經(jīng)切斷術(shù)中過(guò)分牽拉所致，或因胃大彎側(cè)的神經(jīng)分離時(shí)在胃短血管分支處操作不慎致脾上極損傷，發(fā)生率3%左右。

⑨消化道瘺

此合并癥發(fā)生較少，常在分離食管、胃小彎處的迷走神經(jīng)時(shí)過(guò)分剝離引起穿孔。

⑩吞咽困難

多見(jiàn)于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，發(fā)生率為10%～15%。多因手術(shù)中食管下端剝離操作較多引起的局部水腫、痙攣所致，也可由術(shù)中誤傷Harkins纖維所致。前者一般發(fā)生于術(shù)后2周以內(nèi)，可逐漸恢復(fù);后者則可造成較長(zhǎng)時(shí)期的痙攣性狹窄。對(duì)Harkins纖維誤傷者，可行食管擴(kuò)張治療，?？芍饾u緩解，多不需手術(shù)治療。

辨證論治

二、胃潰瘍中藥治療

1、麥芽糖兩匙，開(kāi)水化服，治胃潰瘍十二指腸潰瘍，有緩解胃痛之效。

2、牛奶、羊奶各125毫升，混合煮沸，每天早晨空腹服一次。

3、治胃潰瘍?。悍阎?50毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。

4、三七藕汁蒸雞蛋：雞蛋一個(gè)打勻，加入鮮藕汁30毫升和三七粉3克，加少許白糖調(diào)味蒸熟食用。有止血，止痛，散瘀作用。適用于胃潰瘍出血，十二指腸球部潰瘍出血，肺結(jié)核咯血等癥。

5、以鮮馬鈴薯600克洗凈去皮打汁去渣，將汁液以文火熬至粘稠時(shí)，加入1200毫升蜂蜜，再煎熬至更粘稠后冷卻，以廣口瓶裝放入冰箱儲(chǔ)存，早晚空腹各服一湯匙，效用非常可靠。

6、干荷葉，燒焙存性研細(xì)末，每服1克，每日一次，連續(xù)數(shù)日。

7、治胃潰瘍出血：海螵蛸100克，白芨100克，共研細(xì)末，每次 5克，溫開(kāi)水送服或沖服，每日3--4次。

8、番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。

9、麥芽糖兩匙，開(kāi)水化服，有緩解胃痛之效。

10、治各種慢性胃?。贺i肚1個(gè)，用食鹽搓洗干凈。石仙桃 30--60克，同放碗內(nèi)加水置鍋內(nèi)隔水蒸熟，加適量食鹽調(diào)味食用。適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良等。

11、海蜇皮500克，大棗500克，紅糖250克，濃煎成膏，每次1湯匙，每日2次。