一般治療

小兒丙型病毒性肝炎西醫(yī)治療

一、治療

與其他病毒性肝炎相同，應(yīng)強調(diào)整體綜合治療，如高維生素、高蛋白營養(yǎng)、易消化的飲食，適當休息，生活規(guī)律，精神愉快，忌用損害肝臟的藥物等。

1.急性丙型肝炎

淤膽型肝炎的治療基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，因此應(yīng)考慮抗病毒治療。

2.慢性丙型肝炎

在綜合治療的過程中，必須重視清除肝炎病毒。兒童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治療，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

(1)抗病毒治療

①干擾素α：在目前還缺乏理想的能徹底清除肝炎病毒的藥物的情況下，干擾素α(IFN-α)的應(yīng)用于已經(jīng)使一部分慢性肝炎病情緩解，甚至痊愈。

丙型肝炎干擾素治療：HCV基因組變異很大，宿主感染HCV后很難產(chǎn)生持久的保護性免疫，急性丙型肝炎的自限性約為50%，HCV感染后的慢性化幾率高達40%～60%。文獻報告慢性活動性丙型肝炎，在組織中見到碎屑狀壞死與橋接樣壞死，則在平均50個月后約有50%發(fā)生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最終約1%將發(fā)生肝細胞肝癌(HCC)，重癥丙型肝炎的生存率約46.2%，所以抗病毒治療是必需的。

市場上干擾素α的品種，按其結(jié)構(gòu)有IFN-α1、IFN-α2b、IFN-α2a等，療效相似，成人劑量每次300～500萬U(3～5MU)，兒童按10萬U/kg計算，以不超過300萬U/次(3MU/次)為宜。每周皮下注射3次，但為加強療效，開始治療的15～30天可1次/d，療程6個月，必要時可重復1～2個療程。

影響干擾素療效的主要因素如下：

A.女性的療效常較好。

B.有中度炎癥活動的慢性肝炎反優(yōu)于較輕的慢性肝炎。ALT水平低和HBV DNA水平高等預示病人對IFN反應(yīng)差。僅是HBV攜帶者而無ALT增高等炎癥活動時幾無療效。

C.ALT高者療效常較好。

D.HBeAg及HBV DNA定量較低者療效常較好。

E.直系家屬有乙肝集聚者療效較差。

F.纖維化程度(S)以不超過3期為好。也就是說，干擾素α治療應(yīng)在肝炎進展的早期開始。

HBeAg陽性或陰性、HBV DNA陽性的代償好的肝硬化(Child A級)病人可用干擾素α進行治療，但需減少干擾素α的劑量，并進行密切監(jiān)測。

失代償性肝硬化病人絕不能用干擾素α。干擾素α治療期間不宜同時應(yīng)用眾多藥物，一則影響療效觀察，二則可能帶來意外的不良反應(yīng)。

②拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)為核苷類似物，在細胞內(nèi)磷酸化成三磷酸拉米夫定而發(fā)揮抑制反轉(zhuǎn)錄酶的作用，原用以治療HIV感染。通過抑制RNA依賴型，DNA多聚酶(DNA反轉(zhuǎn)錄酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的復制。

③阿糖腺苷：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸還原酶，從而抑制病毒合成。阿糖腺苷應(yīng)用劑量為10～15mg/(kg/d)，靜脈滴注每次維持8h，1～2個月為一療程。

④單磷酸阿糖腺苷：機制同上。應(yīng)用劑量為：前5天10mg/(kg/d)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，第6～30天肌內(nèi)注射5mg/(kg/d)。單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽(胸腺素)可提高療效。

⑤阿昔洛韋：在細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿釤o環(huán)鳥苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韋劑量為15mg/(kg/d)，分2次靜脈滴注，療程1～2個月。文獻報告治療慢性乙肝病人后，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為44.4%，DNAP陰轉(zhuǎn)率為62.5%，抗-HBc IgM陰轉(zhuǎn)率為80.0%，前S2抗原陰轉(zhuǎn)率為30.0%，HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率為40.0%。國內(nèi)華東地區(qū)32個單位應(yīng)用阿昔洛韋單用或合用其他藥物治療慢性乙肝，近期療效中HBV病毒復制標志陰轉(zhuǎn)率為40%～60%。

⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干擾素誘生劑，價格低。4～6mg/次，隔天肌內(nèi)注射，3個月為一療程，可用2個療程。也可應(yīng)用10mg/d靜脈滴注，療程3個月。該藥一般無不良反應(yīng)，偶有用藥后一過性低熱。如劑量>1mg/kg，則不良反應(yīng)明顯。

⑦膦甲酸鈉：是焦磷酸鹽類似物，為廣譜抗病毒藥，不僅對巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且對流感病毒RNA聚合酶及HIV反轉(zhuǎn)錄酶也有抑制作用。近年來發(fā)現(xiàn)，該藥對HBV的DNA聚合酶有抑制作用。

⑧其他藥物：齊多夫定、利巴韋林等均可應(yīng)用，對乙肝病毒復制標志有消失作用，停藥后乙肝病毒復制標志又可出現(xiàn)。

(2)免疫調(diào)節(jié)藥物

①治療性疫苗。

②胸腺素。

③左旋咪唑涂布劑。

④其他方法：國內(nèi)應(yīng)用特異性轉(zhuǎn)移因子、阿地白介素療法、自體LAK細胞回輸療法、抗HBV免疫核糖核酸、凍干卡介苗等，有一定療效，遠期療效尚待觀察。

(3)作用于肝臟炎癥過程的治療

①復方甘草甜素(強力新、強力寧、甘利欣)：為甘草酸與L-半脫氨酸、甘氨酸復制而成。甘草酸可抑制HBV感染的細胞對T細胞的過度激活，抑制TNF介導的細胞毒作用，阻止Fas介導的肝細胞損害，可使Th1/Th2保持平衡。臨床上有改善癥狀、降低ALT、GGT、及膽紅素等作用，在一定程度上也能緩解肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化過程。兒童劑量40～60ml/d，加于10%葡萄糖液100ml中，靜脈滴注。療程應(yīng)長至1～3個月，如過早停藥，得不到緩解肝臟炎癥的效果。

②二磷酸果糖：促進肝細胞的ATP合成，改善細胞功能，促進肝細胞內(nèi)K 、Na   交換，使肝細胞水腫消退，減少膽小管壓迫淤膽現(xiàn)象，使黃疸消退。成人每天5g靜脈滴注，3～4周為一療程。也可口服，2片/次，3次/d。

③谷胱甘肽(還原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH鍵，參與肝細胞內(nèi)多種生化反應(yīng)，有保護肝細胞膜、促進肝細胞內(nèi)酶及膽酸的代謝，有明顯的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1～2個月為一療程。該藥無明顯不良反應(yīng)。

④乳清酸卡尼汀(肉毒堿乳清酸鹽)：肉毒堿促進脂肪酸的β-氧化過程，促進肝細胞線粒體內(nèi)游離脂肪酸的代謝。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前體，可促進肝細胞功能恢復，阻止肝細胞壞死。韓國應(yīng)用該藥治療肝炎已有15年歷史。用法為4ml/d，靜脈滴注，1～2個月為一療程。

⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作為甲基供體及生理性巰基化合物的前體而參與體內(nèi)重要生化反應(yīng)?？纱龠M肝細胞的解毒作用，調(diào)節(jié)肝細胞膜的流動性，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。用于黃疸型肝炎、淤膽型肝炎，可口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人1000mg/d，小兒20～40mg/kg靜脈滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，對退黃、肝功能恢復正常的療效優(yōu)于苦黃注射液。不良反應(yīng)罕見。

⑥硫普羅寧(2-巰基丙酰基甘氨酸，凱西萊)：為含巰基類藥物，保護肝線粒體結(jié)構(gòu)，促進肝細胞再生及活性氧的清除，改善肝功能?？诜?個月為一療程。

(4)防止或減輕肝臟纖維化

目前尚缺乏肯定有效的藥物，況且HBV不消除，炎癥不緩解也難以指望單靠抗纖維化藥物達到治療效果。冬蟲夏草菌絲、活血化瘀中草藥(丹參等)可能有一定作用。

(5)肝移植

慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。

(6)促進肝細胞再生 (1)胰高血糖素—胰島素(G—I)療法

胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10%葡萄糖500ml(胰島素/葡萄糖為1/5)，緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有爭議。滴注期間應(yīng)觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)，并及時處理。(2)肝細胞生長因子(HGF)：臨床上應(yīng)用的HGF主要來自動物(豬、牛等)恩的乳肝或胎肝，為小分子肽類物質(zhì)。靜脈滴注160—200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。

(7)人工肝支持系統(tǒng)

非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒物質(zhì)及補充生物活性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動度升高，但部分病例幾天后又恢復到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對早期重型肝炎有較好療效，對于晚期重型肝炎亦有助于爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植作準備。由于肝細胞培養(yǎng)不遺，生物型人工肝研究進展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細胞應(yīng)用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待評估。

二、預后

丙肝遷延不愈，易轉(zhuǎn)為慢性。慢性遷延性肝炎預后較好，慢性活動性肝炎預后較差，年齡幼小時感染影響生長發(fā)育可出現(xiàn)肝性侏儒癥。慢性活動性肝炎可發(fā)展為肝硬化。無癥狀型HBV攜帶者和慢性肝炎均可能發(fā)生肝細胞癌。重型肝炎預后不良，急性重型若病理改變?yōu)樗[性，經(jīng)過積極治療尚可能恢復，壞死性病變則急速惡化，常于10d內(nèi)死亡。

小兒丙型病毒性肝炎中醫(yī)治療

辨證論治

一、中醫(yī)治療

中藥治療的意義不容忽視，作用有：

① 改善自覺癥狀，提高生活質(zhì)量;

② 降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，減輕黃疸;

③ 臨床觀察的動物試驗結(jié)果表明某些方劑可抑制肝纖維化;

④ 治療一些合并癥，如消化功能障礙、胃黏膜病變、非細菌性膽囊炎等。

通過長期臨床試驗和實驗研究后，目前常用于肝病治療的成藥如下：

①五味子或聯(lián)苯雙酯：聯(lián)苯雙酯為合成的五味子丙素的前體。對肝臟中ALT活性有強大的可逆性抑制作用，故停藥后血清ALT常有反跳，但另一方面，體外及動物實驗均證明本藥有減輕脂質(zhì)過氧化和保護肝細胞膜，減輕肝損傷，增強微粒體細胞色素p450活性的作用，對慢性肝炎有一定療效。成人用法為3次/d，10粒/次(滴丸)，在ALT正常后繼用1個月，如ALT仍正常則每半月減量1次，每次減2粒，6～12個月為一療程。有黃疸及合并肝硬化的CAH不宜使用。

②小柴胡湯：據(jù)日本學者研究，本藥有保護肝細胞、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、減輕肝臟炎癥等作用，因此對慢性肝炎有一定療效。臨床觀察偶有：

A.假性醛固酮增多癥(血壓上升，水腫、血K 低、低鉀肌病)。

B.藥物變態(tài)反應(yīng)性膀胱炎(尿頻、尿痛、血尿、殘尿感等癥狀，在停藥后好轉(zhuǎn)，再用藥又出現(xiàn))。

C.藥物性肝損害等不良反應(yīng)。日本報告單獨服用小柴胡湯數(shù)月即可發(fā)生間質(zhì)性肺炎。

少數(shù)干擾素并用小柴胡湯治療者，自治療開始1～6個月發(fā)生間質(zhì)性肺炎，經(jīng)支氣管肺活檢證實為嗜酸性粒細胞性肺炎，其中死亡多例。體外淋巴細胞藥物敏感試驗提示：人參、柴胡、半夏、甘草是致敏原。對服用小柴胡湯發(fā)生肝損害者如進行再投藥試驗，在給藥后即刻至72h又發(fā)生肝損害，證實由致敏原所致肺部病變。

③水飛薊類藥物：如水飛薊賓葡甲胺(西利賓按)、得加隆、水飛薊賓等，為肝細胞膜的穩(wěn)定劑，對改善癥狀、降酶、退黃有一定療效。用藥后4～6周才見效，用藥時間長，3～6個月為一療程。無明顯不良反應(yīng)。

④女貞子及齊墩果酸：齊墩果酸是從女貞子中提取的有效成分，對保護肝臟和ALT恢復正常亦有一定療效?？诜?，3～6個月為一療程。

⑤氧化苦參堿：實驗研究顯示對HBV有抗病毒活性?？筛纳聘喂δ埽瑴p輕肝纖維化，部分病人的HBV   DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰。成人劑量為600mg，1次/d，肌內(nèi)注射。

⑥廣豆根注射液(肝炎靈)：成人2支/d，肌注，共3個月。有明顯的降低ALT及AST的效果，停藥后反跳少于聯(lián)苯雙酯，HBeAg陰轉(zhuǎn)率約37%左右。體外2215細胞(轉(zhuǎn)染HBV DNA的HepG2細胞系)實驗證明，本藥及其某些組分有抑制HBsAg及HBeAg分泌，抑制DNAP的作用。