一般治療

一、治療

TDP是介于室速和室顫之間的一種室性心律失常，也是Q-T間期延長伴發(fā)的一種特殊類型的心律失常?？捎刹煌牟∫蛞?，發(fā)作時(shí)因心室率極快，心排出量銳減可致暈厥、抽搐及猝死，其預(yù)后惡劣。臨床工作中必須即刻進(jìn)行最有效的處理，終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作。TDP的臨床治療較單形性室速更為復(fù)雜，治療原則為終止TDP的發(fā)作，祛除誘因和治療病因。

目前有著顯著的飛躍與發(fā)展。其治療措施包括藥物、起搏器、射頻導(dǎo)管消融(RFCA)及埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)等治療。而藥物治療一直是基本選擇，即使按裝了ICD，仍需抗心律失常藥物的有效控制。 故根據(jù)個(gè)體化原則，依不同病因，選擇不同治療對(duì)策。

因先天性和獲得性兩類原因所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)病機(jī)制有不同，治療也存在差別，分別敘述如下。

1、獲得性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速

(1)糾正或解除病因。

(2)提高基礎(chǔ)心率：

①異丙腎上腺素

目前認(rèn)為是治療本病的首選藥，機(jī)制是其能提高基本心搏的頻率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。一般采用靜脈滴注，以0、06～0、1μg/(kg?min)(2～8μg/min)持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在90～110次/min。

②阿托品

阿托品可提高心室率，一般采用靜脈注射每次0、03mg/kg，每半小時(shí)1次，對(duì)高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯誘發(fā)的TDP者有效，對(duì)高度希氏阻滯者引發(fā)TDP者可使心房率增快并加重阻滯程度，進(jìn)一步增加心動(dòng)過速的危險(xiǎn)性。對(duì)藥物引起TDP而與房室傳導(dǎo)阻滯無關(guān)的長Q-T間期綜合征患者，其療效不一，許多病例無效。

(3)補(bǔ)鉀治療

體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。由于鉀離子主要在細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體缺鉀時(shí)血鉀濃度不一定過低，但可引起TDP，所以TDP發(fā)作時(shí)，不論有無低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療，一般靜脈滴注0、3%氯化鉀，甚至可達(dá)0、5%，總量75～100mg/(kg?d)。

(4)補(bǔ)鎂治療

硫酸鎂治療TDP近年報(bào)道漸增多，認(rèn)為是一種簡單、有效而安全的方法，Tzivoni報(bào)道3例扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，其血清鉀、鎂均正常，用異丙腎上腺素、利多卡因等治療無效，用25%硫酸鎂8ml靜脈注射，TDP得到有效控制，廣東醫(yī)學(xué)院兒科1例TDP用異丙腎上腺素控制不完全，后與25%硫酸鎂0、2ml/kg靜脈滴注合用，逐漸控制TDP發(fā)作。用法：25%硫酸鎂，0、2ml/kg，濃度<1%。鎂劑治療TDP機(jī)制尚未完全闡明，因?yàn)榱蛩徭V使用后，心室率及Q-T間期無改變，說明硫酸鎂不是縮短心室率復(fù)極而對(duì)TDP發(fā)揮治療作用。目前認(rèn)為，治療機(jī)制可能與下列幾方面有關(guān)：

①鎂是鈣離子天然拮抗藥，可能對(duì)早期后除極有抑制作用。

②補(bǔ)充體內(nèi)鎂的缺乏?，F(xiàn)已知，鎂是人體細(xì)胞內(nèi)僅次于鉀離子即處于第2位的陽離子，與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機(jī)體缺乏鎂時(shí)，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。體內(nèi)的鎂離子僅有1%存在于血液中，即使鎂缺乏，血鎂濃度仍可在正常水平。但可引起明顯的病理生理作用。如細(xì)胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細(xì)胞外，從而誘發(fā)TDP的發(fā)生。

③鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對(duì)消除異位心律有作用。成人一般以25%硫酸鎂10ml緩慢靜脈注射后，再用0、5%～1%硫酸鎂溶液250～500ml靜脈滴注，維持5～7天。

④靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低，故在使用前應(yīng)評(píng)估心功能和血壓狀況。

(5)利多卡因

利多卡因是室性心動(dòng)過速的首選藥，但對(duì)TDP的療效評(píng)價(jià)不一，張乾忠報(bào)道用利多卡因靜脈滴注(5%葡萄糖液 利多卡因200mg，8～10滴/min)，治療2例長Q-T間期伴TDP有效。段氏報(bào)道3例利多卡因治療有效，并認(rèn)為，一般劑量對(duì)心肌傳導(dǎo)、收縮及血流動(dòng)力學(xué)方面均無不良影響，且對(duì)浦肯野纖維和心室肌交界處的傳導(dǎo)有一定改善，從而消除雙向或單向傳導(dǎo)阻滯，有利于終止折返，故可用于TDP。但需注意，利多卡因?qū)θ毖募∮醒娱L復(fù)極作用，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。

(6)維拉帕米

TDP發(fā)作在使用其他藥物治療無效時(shí)，可使用維拉帕米，但不宜作第一線藥物。Grenadier對(duì)4例多種治療無效的TDP患者使用維拉帕米3例終止，且未反復(fù)。維拉帕米治療TDP機(jī)制不清，可能包括兩方面：

①抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后除極的發(fā)生;

②非競爭性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，使用劑量0、1～0、2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過5mg。

(7)直流電擊復(fù)律

直流電擊復(fù)律用于TDP尚有爭議。一種認(rèn)為電復(fù)律會(huì)損傷心肌使病情惡化;另一種認(rèn)為低能量的直流電電擊對(duì)心肌并無明顯損傷，故應(yīng)適時(shí)采用直流電復(fù)律術(shù)，以免轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)后導(dǎo)致更為嚴(yán)重的心肌損傷改變。國內(nèi)段氏報(bào)道8例TDP，用100～300J電復(fù)律26次，17次取得成功，9次失敗(2例電擊后心臟驟停，1例轉(zhuǎn)為室顫而死亡，6次電擊后仍為TDP)。但需要注意，在低血鉀、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。

2、先天性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速

(1)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

(2)交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物

避免使用交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物，但有作者認(rèn)為先天性者同時(shí)存在心動(dòng)過緩依賴和腎上腺素依賴，并有報(bào)道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。

(3)β受體阻滯藥

為首選藥物，普萘洛爾0、05～0、15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過3mg。

(4)苯妥英鈉

使Q-T間期縮短，對(duì)控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。

(5)起搏器或手術(shù)

對(duì)頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。對(duì)于藥物治療無效可作左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除。反復(fù)發(fā)作暈厥易致心臟性猝死，可用埋藏式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器。經(jīng)確診為LQTS即便無癥狀也應(yīng)長期服用普萘洛爾(心得安)，2mg/(kg?d)，分3次，必要時(shí)可增大至3～4mg/kg，可減少暈厥發(fā)作及心臟性猝死，平時(shí)避免情緒激動(dòng)，體力勞動(dòng)，以防引發(fā)暈厥，導(dǎo)致心臟性猝死。禁忌用兒茶酚胺類及IA、IC及Ⅲ類抗心律失常藥。

二、預(yù)后

TDP不會(huì)連續(xù)發(fā)作，發(fā)作若干次后，可停止，隔一斷時(shí)間又發(fā)作。未經(jīng)治療的有癥狀患者，首次暈厥發(fā)作后第1年的病死率大于20%，10年內(nèi)病死率高達(dá)50%。近年，以β受體阻滯藥藥物為主，輔以心臟起搏及左側(cè)心交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療，已使5年病死率降至3%～4%。 LQTS是由于離子通道不同、遺傳基因異常所致。以分子遺傳學(xué)手段了解LQTS產(chǎn)生的不同機(jī)制，從而為建立完善治療策略開辟新的途徑?；蛑委煙o疑對(duì)LQTS治療展示良好的發(fā)展前景。此外，根據(jù)目前對(duì)LQTS亞型的研究，有助于考慮新的治療對(duì)策。但LQTS的根治，將有賴于基因治療。