一般治療

小兒腎淀粉樣變性西醫(yī)治療

一、治療

淀粉樣變的病因復(fù)雜，原發(fā)病較多，對(duì)于不同原因引起的淀粉樣變以及淀粉樣變累及重要臟器程度的不同，治療原則也應(yīng)有所區(qū)別。去除病因及治療基礎(chǔ)原發(fā)病殊為重要。

1、AL型腎淀粉樣變的治療

原先的治療原則主要是對(duì)癥，現(xiàn)在的研究則著重于抑制或去除異常免疫球蛋白，以達(dá)到抑制淀粉樣纖維形成之目的。因AL蛋白由漿細(xì)胞生成，故目前主要是使用免疫抑制劑，一般認(rèn)為環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法侖對(duì)緩解骨髓瘤有效，可使生命延長(zhǎng)。單用腎上腺皮質(zhì)激素不僅無(wú)明顯效果，相反可使腎臟損害加重。有人主張使用青霉胺、秋水仙堿、二甲基亞砜、美法侖(左旋苯丙氨酸氮芥)，確切療效有待進(jìn)一步研究。近年對(duì)激素、美法侖及秋水仙堿的研究較多。

2、非AL型腎淀粉樣變的治療

AL型以外的腎淀粉樣蛋白引起的淀粉樣變，治療原發(fā)疾病如結(jié)核、慢性感染等，?？墒古R床癥狀好轉(zhuǎn)。近年對(duì)炎癥性腸病并發(fā)腎淀粉樣變治療的研究有零星報(bào)道。Kullmann等報(bào)道1例54歲的克羅恩病患者，以腎病綜合征為首發(fā)癥狀，給予硫唑嘌呤免疫治療不僅腎功能惡化，而且尿蛋白也不減少，然后發(fā)生了腎性高血壓。Menges等報(bào)道，一位20歲的潰瘍性結(jié)腸炎患者，繼發(fā)腎臟淀粉樣變，表現(xiàn)有腎病綜合征，全身水腫，在潰瘍性結(jié)腸炎常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用小劑量秋水仙堿后，尿蛋白從10g/d下降到3g/d左右，全身水腫完全消除。

3、腎淀粉樣變發(fā)生急進(jìn)性腎小球腎炎的治療

腎淀粉樣變發(fā)生急進(jìn)性腎小球腎炎的治療與原發(fā)性。腎小球疾病急進(jìn)性腎小球腎炎類似，早期診斷并及時(shí)治療至關(guān)重要，主要治療措施也是激素沖擊治療、免疫抑制劑沖擊治療及血漿置換等。 Watanabe等報(bào)道1例47歲女性患者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年后發(fā)生腎臟淀粉樣變，表現(xiàn)為腎病綜合征及急進(jìn)性腎小球腎炎，血清淀粉樣A蛋白濃度為83、9mg/ml，抗核抗體陽(yáng)性，但抗白細(xì)胞胞漿抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物及抗腎小球基膜抗體均陰性，腎臟組織檢查顯示嚴(yán)重壞死性新月體腎炎伴AA型淀粉樣纖維沉積。在透析治療期間給予皮質(zhì)激素沖擊治療，并頻繁進(jìn)行血漿置換，臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)。報(bào)道者認(rèn)為對(duì)該患者進(jìn)行血漿置換療法不僅有助于清除自身抗體，而且亦有助于清除參與血管炎及腎小球炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，而皮質(zhì)激素則可以抑制浸潤(rùn)的細(xì)胞產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子。 Moroni等報(bào)道3例淀粉樣變患者病程中發(fā)生急進(jìn)性腎小球腎炎，病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟大量新月體形成與腎臟淀粉樣變重疊。在甲潑尼龍沖擊治療的基礎(chǔ)上，給予免疫抑制劑及皮質(zhì)激素口服制劑。2例患者獲得部分腎功能恢復(fù);另1例患者因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)發(fā)生化膿性感染于開(kāi)始治療后的數(shù)天內(nèi)停止激素治療，腎功能繼續(xù)惡化，最后進(jìn)行血液透析治療。他們認(rèn)為，在腎臟淀粉樣變的基礎(chǔ)上可以重疊毛細(xì)血管外腎小球腎炎，對(duì)這類患者早期診斷后及時(shí)治療仍可獲得某種程度的臨床緩解。

4、淀粉樣變并發(fā)出血及血栓形成的治療

某些AL型淀粉樣變患者可發(fā)生出血傾向，與淀粉樣物質(zhì)在血管壁沉積破壞血管壁、凝血機(jī)能下降[繼發(fā)性凝血因子X(jué)減少、循環(huán)肝素樣抗凝物質(zhì)(circulating heparin-like anticoagulants)增多]及纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)有關(guān)。繼發(fā)性凝血因子X(jué)減少可能是由于該因子被沉積于組織中的淀粉樣纖維非特異性吸附所致。血漿輸注可以暫時(shí)緩解特發(fā)性淀粉樣變患者的凝血功能，但維持時(shí)間較短。最近，Beardell等研究提示血漿置換可以有效而較持久地改善淀粉樣變繼發(fā)性凝血因子X(jué)減少患者的凝血功能。淀粉樣變繼發(fā)血管栓塞性并發(fā)癥時(shí)，全身給予抗凝治療有效。

5、對(duì)癥治療

(1)腎病綜合征：呈腎病綜合征表現(xiàn)時(shí)，可予以利尿劑，高蛋白飲食。

(2)腎靜脈血栓：合并腎靜脈血栓時(shí)，應(yīng)避免血容量的減步和脫水。腎上腺皮質(zhì)激素的效果有待證明，其副作用和合并癥亦需考慮，但是作為治療本病征原發(fā)疾患，腎移植前的處置及合并腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)仍應(yīng)給予。當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，按一般腎功能不全的療法進(jìn)行治療。

(3)腎功能衰竭：腎功能衰竭時(shí)可進(jìn)行血液凈化透析治療及腎移植術(shù)，出現(xiàn)腎功能不全患者可考慮用此方法，可提高患者的生存率。原發(fā)病或致淀粉樣變因素不除，移植腎同樣可發(fā)生淀粉樣變。慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者，血液β2微球蛋白的清除率低，長(zhǎng)期高β2微球蛋白血癥，可并發(fā)血液透析相關(guān)性淀粉樣變。使用高相容性高流量透析對(duì)β2微球蛋白的清除率及吸附率高于普通血液透析。

6、特殊療法

對(duì)家族性地中海熱可用秋水仙堿較長(zhǎng)期地(2～3年)預(yù)防性治療，可以降低其發(fā)作次數(shù)，1、2～1、8mg/(kg?d)，分2～3次靜脈緩慢滴注，可用25%葡萄糖在生理鹽水40ml稀釋。發(fā)作次數(shù)減少后還要繼續(xù)給藥，每天維持量為0、6mg。由于本藥除了可引起短暫腹瀉外，還可使常染色體畸變，精子缺乏，骨髓抑制及精神抑郁癥，故應(yīng)慎用。本療法只用于活動(dòng)量顯著受限的病兒。此外用二甲亞楓(Dimethylsulfoxide)治療已有取得臨床癥狀及腎功能改善的報(bào)道。

二、預(yù)后

本病征預(yù)后不良，有待新療法對(duì)預(yù)后有所改觀。生存期與原發(fā)病及重要臟器(心臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟)受累的程度有關(guān)。

Rajkumar等的研究結(jié)果提示，原發(fā)性淀粉樣變伴神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，進(jìn)行性淀粉樣變是引起這些患者死亡的最常見(jiàn)原因，血清白蛋白濃度較高(>30g/L)的患者存活時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)有的治療措施不能改善其預(yù)后。

一般認(rèn)為，AL型淀粉樣變患者伴有心功能或腎功能衰竭者預(yù)后最差。但Goldsmith等報(bào)道1例46歲的男性患者，腎臟AL型淀粉樣變表現(xiàn)為嚴(yán)重的腎病綜合征，存活時(shí)間達(dá)21年以上。該患者在確診后先接受強(qiáng)化化療，發(fā)病10年后進(jìn)入終末期腎衰竭，然后成功地接受了尸體腎移植，腎存活達(dá)10年以上，仍無(wú)顯著腎臟及系統(tǒng)性淀粉樣變的表現(xiàn)。 Jadoul等報(bào)道1例患者在成功地進(jìn)行了腎臟移植10年后，其腕部淀粉樣變的病理變化仍無(wú)顯著改善。提示透析相關(guān)性淀粉樣變即使在成功地進(jìn)行腎臟移植后，原先形成的淀粉樣病變也不易消退。