(一)治療

迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。

1.胰腺癌的外科治療

手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。

對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。

(1)手術(shù)前的準(zhǔn)備

手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3 g/dl或在手術(shù)前等候時(shí)間里，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。梗阻性黃疸會(huì)使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對(duì)于手術(shù)前是否進(jìn)行膽管的支撐或引流還存在爭(zhēng)論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒(méi)有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時(shí)能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭(zhēng)取早期治療的機(jī)會(huì)。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點(diǎn)的塑料支架，而擴(kuò)張的金屬支架對(duì)腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對(duì)估計(jì)可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進(jìn)展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實(shí)上，在美國(guó)主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國(guó)的情況還未見(jiàn)完整的統(tǒng)計(jì)。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護(hù)條件來(lái)綜合考慮，并不是高齡就不能進(jìn)行根治手術(shù)。

(2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測(cè)

①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，不僅是在手術(shù)前通過(guò)身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時(shí)候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實(shí)施切除手術(shù)。探查開(kāi)始時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔及其內(nèi)容物，對(duì)任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時(shí)，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計(jì)腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。

②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周?chē)┣谐g(shù)是德國(guó)外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟?、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱(chēng)之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過(guò)程如下：

A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱(chēng)癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤(rùn)，如無(wú)進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無(wú)腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí)，注意降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭有無(wú)腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針?lè)较?，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周?chē)新砸认傺椎母淖?，如取材不?dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。

B.分離探查：剪開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開(kāi)肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無(wú)侵犯，尤其是門(mén)靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無(wú)明顯阻力分離出門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)部分門(mén)靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門(mén)靜脈血管切除和人工血管吻合。

C.切除病變及周?chē)M織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無(wú)胃酸過(guò)多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開(kāi)胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來(lái)固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)。

D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來(lái)起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還需腸造瘺，其營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。

③改良的胰十二指腸切除術(shù)

A.保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營(yíng)養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒(méi)有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來(lái)對(duì)手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來(lái)得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無(wú)令人信服的資料來(lái)對(duì)此問(wèn)題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是不能隨機(jī)地選擇病人來(lái)做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周?chē)牧夹圆∽?、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤(rùn)幽門(mén)及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門(mén)及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管帶來(lái)的痛苦。

B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周?chē)M織浸潤(rùn)外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周?chē)窠?jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周?chē)能浗M織，所以全部的手術(shù)包括切除門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周?chē)浗M織和淋巴結(jié)、肝門(mén)以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國(guó)并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。

④術(shù)后并發(fā)癥及其防治

A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國(guó)內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素及其衍生物。

B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開(kāi)腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周?chē)M織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周?chē)?，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩?/p>

C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。

D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。

E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。

2.胰腺癌的姑息治療

(1)外科姑息手術(shù)的指征：對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。因?yàn)榇蠹s88%的病人由于腫瘤局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而不能實(shí)施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時(shí)，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來(lái)減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開(kāi)腹后應(yīng)詳細(xì)探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門(mén)靜脈即認(rèn)為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時(shí)還需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或活體組織檢查證實(shí)后方能實(shí)行。

(2)外科姑息手術(shù)的方法：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無(wú)條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時(shí)間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種：

①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。

②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近?？漳c與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機(jī)會(huì)較少。

手術(shù)中如見(jiàn)膽囊不擴(kuò)張時(shí)，說(shuō)明膽汁不能進(jìn)入膽囊，此時(shí)應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實(shí)采取膽囊空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，宜行膽囊造瘺術(shù)。

③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡(jiǎn)單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為4.7～6.7個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為5.7～9.2個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴(kuò)張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。

④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時(shí)，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無(wú)梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見(jiàn)有梗阻，或手術(shù)中見(jiàn)十二指腸有狹窄或受壓時(shí)，方采用此雙重吻合。一般不主張?jiān)跓o(wú)明顯體征時(shí)進(jìn)行預(yù)防性胃腸吻合。有時(shí)胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無(wú)效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進(jìn)食問(wèn)題。

3.胰腺癌的綜合治療

胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒(méi)有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。

(1)放射治療：胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周?chē)奈改c、肝腎、脊髓等對(duì)放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來(lái)，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計(jì)劃和多野體外放療的開(kāi)展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對(duì)患者的生存期無(wú)顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長(zhǎng)。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護(hù)周?chē)＝M織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來(lái)，有主張?jiān)谛g(shù)前進(jìn)行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。

①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開(kāi)周?chē)改c等正常組織，將限光筒準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時(shí)間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁及腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個(gè)月。

②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開(kāi)始外部放療，10 MeV X線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個(gè)月。

③精確放療：近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)腫瘤可進(jìn)行精確的三維定位，由計(jì)算機(jī)控制的放射可準(zhǔn)確照射到靶組織而對(duì)周?chē)M織無(wú)明顯損害。這一最先開(kāi)始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致。最新發(fā)展起來(lái)的是調(diào)強(qiáng)放療(IPMT)。IPMT是通過(guò)改變靶區(qū)內(nèi)的放射強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能達(dá)到理想的劑量，實(shí)際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計(jì)算系統(tǒng)→資料庫(kù)→治療計(jì)劃驗(yàn)證→照射劑量驗(yàn)證→治療實(shí)施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對(duì)固定，所以適用于這種精確放療。因?yàn)镮PMT只對(duì)要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周?chē)奈改c等組織，所以極大地改善了原來(lái)放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時(shí)根據(jù)CT情況調(diào)整治療計(jì)劃。由于這僅是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)展的技術(shù)，所以還未見(jiàn)完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報(bào)告，但目前應(yīng)用已取得良好開(kāi)端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點(diǎn)是費(fèi)用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)越來(lái)越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持后，再進(jìn)行此項(xiàng)療法。

單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來(lái)公布了一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對(duì)照組是18%。說(shuō)明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。

(二)預(yù)后

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差，盡管在過(guò)去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得較大進(jìn)展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個(gè)月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個(gè)月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個(gè)月。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院報(bào)告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個(gè)月。我國(guó)外科的統(tǒng)計(jì)資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限于胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術(shù)或Whipple手術(shù)可有15%～20%的5年生存率。手術(shù)后應(yīng)用放化療等輔助治療可提高生存率。對(duì)手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達(dá)40%。

雖然近年來(lái)針對(duì)胰腺癌的影像學(xué)診斷技術(shù)和分子生物學(xué)檢測(cè)手段取得了一定的進(jìn)展，但其早期診斷問(wèn)題遠(yuǎn)未解決。85%的病人就診時(shí)已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。另?yè)?jù)美國(guó)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，胰腺癌總的手術(shù)切除率和5年生存率在過(guò)去20年中無(wú)顯著變化，面對(duì)如此嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，不得不承認(rèn)，在人類(lèi)跨入21世紀(jì)的今天，對(duì)胰腺癌的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何在現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強(qiáng)綜合治療，改善預(yù)后，需要我們更加重視并進(jìn)一步努力。