一般治療

　　一、治療

　　腰椎間盤(pán)突出癥治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)。手術(shù)和非手術(shù)療法各有指征，多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥能經(jīng)非手術(shù)療法治愈。對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)檢查身體，熟悉有關(guān)特殊檢查項(xiàng)目，諸如肌電圖、X線檢查、椎管造影以及CT和MR檢查等，只有這樣才能對(duì)其過(guò)程有較全面的了解，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

　　1.腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)療法

　　視病變的病理生理與病理解剖進(jìn)程不同，其癥狀對(duì)機(jī)體的影響及轉(zhuǎn)歸亦不同，并以此來(lái)決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應(yīng)以非手術(shù)療法為開(kāi)端，此不僅使患者免受手術(shù)之苦，且可觀察病程發(fā)展，以求獲得修正診治方案的依據(jù)?，F(xiàn)將非手術(shù)療法分述于后。

　　(1)病例選擇：

　?、偈状伟l(fā)病者：原則上均應(yīng)先行非手術(shù)療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時(shí)。

　　②癥狀較輕者：其病程可能持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。

　　③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過(guò)邊非手術(shù)治療、邊觀察、邊采取相應(yīng)的檢查措施以明確診斷。

　?、苋砘蚓植壳闆r不適宜手術(shù)者：主要指年邁體弱的患者，或施術(shù)局部有其他病變者。

　?、萜渌喊ㄓ惺中g(shù)或麻醉禁忌證，或拒絕手術(shù)者。

　　(2)目的與具體措施：

　　非手術(shù)療法的主要目的不外乎以下5點(diǎn)，并應(yīng)根據(jù)其要求而選擇相應(yīng)的方法。

　?、傩菹ⅲ簽槿魏蝹』謴?fù)的基本條件，尤其是對(duì)患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施：

　　A.絕對(duì)臥木板床休息：適用于病情較重者。

　　B.臥床加牽引：亦適用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發(fā)作期。

　　C.腰圍制動(dòng)：用于輕型或恢復(fù)期者，其中以石膏腰圍最佳，其次為皮腰圍或帆布腰圍。

　?、诖龠M(jìn)髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：

　　A.骨盆帶牽引：以24h全天持續(xù)牽引最佳，有效率可達(dá)60%以上，尤其是對(duì)髓核突出者。一般持續(xù)3周，3周后更換石膏腰圍。

　　B.機(jī)械牽引：即用各種牽引裝置，包括機(jī)械或電動(dòng)牽引床進(jìn)行間歇性牽引。適用于急性突出者，有效率略低于前者。

　　C.手法推搬：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引(拉)狀態(tài)下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。

　?、巯植糠磻?yīng)性水腫：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連，因此，應(yīng)設(shè)法使其早日消退。

　　A.類(lèi)固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。

　　B.利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。

　　C.局部按摩：通過(guò)使局部肌肉解痙及促進(jìn)血液循環(huán)而達(dá)到消除根部水腫目的。

　　D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。

　?、艽龠M(jìn)髓核溶解、吸收：這是近年來(lái)為部分臨床學(xué)家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認(rèn)為，凡今后可能手術(shù)的病例均不應(yīng)選用。當(dāng)前臨床上常用的藥物有：A.膠原酶：國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)，目前處于試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國(guó)外多用此藥，其副作用較少。

　　A.病例選擇：

　　a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥患者，其病史不短于2個(gè)月，行其他非手術(shù)保守治療無(wú)效;患者有手術(shù)指征，經(jīng)保守治療無(wú)效;以及經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。

　　b.下述病例不應(yīng)選擇：對(duì)木瓜凝乳蛋白酶過(guò)敏者;患腰椎間盤(pán)突出癥并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤(pán)突出癥，出現(xiàn)足下垂以及膀胱、直腸功能障礙等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀者;孕婦或14歲以下的兒童。

　　B.常用藥物：

　　臨床應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶。在應(yīng)用時(shí)，將木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸餾水5ml內(nèi)，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內(nèi)含1萬(wàn)U，相當(dāng)于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個(gè)椎間盤(pán)為4mg，超過(guò)180mg，往往可致24h內(nèi)死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒于退變和突出的椎間盤(pán)組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應(yīng)，Sussman及Mann提出應(yīng)用膠原酶(collagenase)進(jìn)行椎間盤(pán)溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應(yīng)用時(shí)，將膠原酶100～150U溶于4～6ml等滲氯化鈉注射液內(nèi)即可。

　　C.注射方法：

　　a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應(yīng)有監(jiān)護(hù)。

　　b.術(shù)前用藥：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。

　　c.注射方法：患者側(cè)臥位，用15cm長(zhǎng)的19號(hào)針穿刺，距中線右側(cè)10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀干矢狀面呈50°～60°角度進(jìn)針。當(dāng)針尖觸到纖維環(huán)時(shí)，可有沙礫樣感覺(jué)。針通過(guò)纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，攝腰椎前、后位片及側(cè)位X線片，以確定進(jìn)針的確切位置。理想的針尖位置應(yīng)在中線經(jīng)椎弓根的最內(nèi)側(cè)。然后，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤(pán)造影，以確定病變的椎間盤(pán)部位和破裂形態(tài)。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應(yīng)緩慢注入，時(shí)間要在3min以上。椎間盤(pán)造影時(shí)，若顯示兩個(gè)椎間隙異常，可行兩個(gè)椎間隙注射，最大劑量為1萬(wàn)U分散注入多個(gè)椎間隙，注入藥物后留針5min拔出。如果穿刺進(jìn)針不能通過(guò)側(cè)方途徑進(jìn)入椎間隙，則應(yīng)終止注射療法。而不能經(jīng)中線硬脊膜、蛛網(wǎng)膜下隙入路進(jìn)針入椎間盤(pán)。因?yàn)椋苄缘庠煊皠┘案邼舛饶竟夏榈鞍酌缚梢鸪榇?、蛛網(wǎng)膜下隙出血、蛛網(wǎng)膜炎等神經(jīng)并發(fā)癥。

　　D.術(shù)后處理：

　　給患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，應(yīng)即刻使其平臥，觀察有無(wú)副作用。首先觀察患者皮膚有無(wú)毛發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(pilodmdodtor)，這是過(guò)敏的第1個(gè)表現(xiàn)。其他的過(guò)敏表現(xiàn)為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、低血壓。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即用1∶1000腎上腺素0.05～0.1ml靜脈注射，亦可用氫化可的松1g靜脈滴注。術(shù)后用潑尼松(強(qiáng)的松)10mg，共3～5天。

　　術(shù)后患者可感腰背痛，一般持續(xù)2～3天，對(duì)有嚴(yán)重腰背痛者可做理療或用肌肉松弛藥。原坐骨神經(jīng)痛可很快緩解。術(shù)后第2天即能下地活動(dòng)或出院。注射后1～6周可從事輕工作，3個(gè)月可從事重體力勞動(dòng)。

　　E.并發(fā)癥：

　　髓核化學(xué)療法的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～3%。McCulloch統(tǒng)計(jì)了北美近1.7萬(wàn)例髓核化學(xué)溶解療法病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

　　a.過(guò)敏反應(yīng)：暫時(shí)性皮疹，發(fā)生于化療后數(shù)天，無(wú)需特殊處理;暫時(shí)性紫癜兼或有低血壓，見(jiàn)于化療后數(shù)分鐘，激素靜脈注射可迅速消退;過(guò)敏性反應(yīng)，化療后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)全身蕁麻疹、嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣，應(yīng)用激素緊急靜脈注射。北美醫(yī)療中心曾報(bào)道過(guò)敏死亡2例。

　　b.椎間盤(pán)炎：可為化膿性椎間盤(pán)炎或無(wú)菌性椎間盤(pán)炎。前者對(duì)抗生素有效，后者原因不清，表現(xiàn)為腰背痛和椎間盤(pán)高度明顯減小。

　　c.灼性神經(jīng)痛：因穿刺針損傷神經(jīng)根和神經(jīng)鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過(guò)損傷部位滲透入神經(jīng)纖維內(nèi)所致。

　　d.繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄：經(jīng)化療后，50%的病例椎間隙明顯變窄，導(dǎo)致椎間孔變小，壓迫神經(jīng)根。由于椎間隙減小，硬膜外結(jié)締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱(chēng)為髓核化學(xué)溶解后的椎管狹窄癥。表現(xiàn)為化療后早期癥狀明顯緩解，但后期又出現(xiàn)原先的癥狀。鑒于這一情況，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有開(kāi)展髓核化學(xué)溶解療法。

　?、荽龠M(jìn)腰部肌力恢復(fù)：對(duì)非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘肌而有利于腰部功能的康復(fù)。

　　2.腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)療法

　　(1)病例選擇：

　　①手術(shù)適應(yīng)證：

　　A.對(duì)診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法無(wú)效并影響工作和生活者，應(yīng)及早施術(shù)，以防繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。

　　B.以馬尾神經(jīng)受累癥狀為主，病情嚴(yán)重，已影響基本生活者。

　　C.癥狀雖不嚴(yán)重，但久治無(wú)效，影響步行或劇烈活動(dòng)，診斷明確者。

　　D.有椎管探查手術(shù)適應(yīng)證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。

　　E.其他，如某些職業(yè)需要其腰椎活動(dòng)正常(運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員及野外工作者等)或有其他特殊情況者。

　　②非手術(shù)適應(yīng)證：

　　A.對(duì)診斷不明確又無(wú)椎管探查指征者不宜施術(shù)。

　　B.對(duì)有手術(shù)、麻醉禁忌證者，不應(yīng)施術(shù)。

　　C.對(duì)有非手術(shù)療法適應(yīng)證者，不宜先施術(shù)。

　　D.有腰椎間盤(pán)突出并兼有較廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等癥狀者。

　　E.臨床疑為腰椎間盤(pán)突出癥，但影像學(xué)特殊檢查未見(jiàn)有特殊征象者。

　　(2)麻醉與體位：

　?、俾樽恚?/strong>

　　麻醉方法各家要求不一，臨床上常用的有全身麻醉、硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉、腰椎麻醉、針刺麻醉、局部麻醉和復(fù)合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身輔助麻醉等。目前以全身麻醉為多選。但術(shù)者應(yīng)明確：麻醉的根本目的是使患者在無(wú)痛下順利完成手術(shù)。因此，術(shù)者需要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)式選擇有效的麻醉方法。

　?、隗w位：

　　腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)體位，依據(jù)術(shù)式和術(shù)者所好選擇。常用的有以下4種體位：

　　A.俯臥位：患者俯臥于特制的氣墊或支架上，可以避免腹部和胸部受壓。此種體位適用于大多數(shù)椎間盤(pán)突出癥，尤其是伴有椎管狹窄癥，需全椎板切除及椎管徹底減壓者。

　　B.仰臥位：適用于從前側(cè)腹膜外入路或經(jīng)腹行椎間盤(pán)切除和椎體間融合。

　　C.胸膝臥位：椎板間隙可以得到良好暴露。腔靜脈壓力比其他體位低，因而可降低硬膜外及椎靜脈壓力。此法對(duì)于疼痛重，需取跪位緩解疼痛者尤為合適。

　　D.普通側(cè)臥位：即患側(cè)肢體在上的一般臥位，臨床上少用。

　　(3)手術(shù)途徑選擇：

　?、僮刁w型者：以脊柱融合術(shù)(前路或后路)為主。一般勿需摘除髓核。

　?、谒韬送怀稣撸阂郧奥匪韬苏g(shù)為優(yōu)選。

　?、鬯韬嗣摮稣撸阂院舐匪韬苏g(shù)為宜，尤其是病程較長(zhǎng)者。

　　④合并椎管狹窄或蛛網(wǎng)膜粘連，或小關(guān)節(jié)畸形者(含髓核突出者)：以后路施術(shù)為宜。

　?、莺喜⑾卵挡环€(wěn)或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施術(shù)為佳。

　?、拊\斷不清，尤其是懷疑椎管腫瘤者：應(yīng)選擇后路手術(shù)。

　　(4)體表標(biāo)志：

　　臨床上椎?澠掏懷鮒⒉課灰匝?4～5或腰5～骶1最為常見(jiàn)，術(shù)前需要體表定位，其方法有4種：

　?、僖罁?jù)普通X線平片：以?xún)蓚?cè)髂嵴連線通過(guò)腰背部中線，決定腰椎棘突。較常見(jiàn)的情況是此線通過(guò)腰4～5間隙或腰4棘突。較少在腰3～4間隙，一般不在腰5～骶1間隙。此外，腰4～5與腰5～骶1間隙寬度亦非一致，此可作為參考。同時(shí)，需注意腰椎先天變異，如4個(gè)腰椎或6個(gè)腰椎等。

　　②針眼定位：對(duì)近期做過(guò)腰椎間盤(pán)造影或脊髓造影者，穿刺針眼可作為體表定位標(biāo)志準(zhǔn)確定位。

　?、蹘п橆^注射亞甲藍(lán)(美藍(lán))攝片定位：即術(shù)時(shí)根據(jù)棘突或椎板上的亞甲藍(lán)染色定位，此法一般沒(méi)有必要。皮膚消毒前確定腰4～5和腰5～骶1間隙后，用亞甲藍(lán)液分別畫(huà)兩條橫線標(biāo)志，再用4%碘酊涂拭固定亞甲藍(lán)色，即可幫助術(shù)時(shí)定位。

　?、苄g(shù)中判定：一般多選用術(shù)中C臂X線透視定位，或根據(jù)各節(jié)椎骨的特點(diǎn)及移動(dòng)性加以判定。

　　(5)手術(shù)方法選擇：

　　①一般病例：

　　髓核摘除術(shù)即可，并根據(jù)患者病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備而選擇：

　　A.單純髓核摘除術(shù)：前路或后路。

　　B.顯微外科技術(shù)髓核摘除術(shù)：適用于診斷與定位明確，無(wú)其他合并癥的病例。

　　C.經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)：為利用最新設(shè)備、采取類(lèi)似關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行操作，病例要求同前。

　　②合并下腰椎不穩(wěn)或椎弓根崩裂者：

　　宜行前路髓核摘除 椎體間旋轉(zhuǎn)插入式植骨術(shù)(或自體髂骨取骨)。

　　③合并腰椎椎管狹窄癥者：

　　除選擇后路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除術(shù)、小關(guān)節(jié)切除術(shù)、根管擴(kuò)大減壓術(shù)或保留小關(guān)節(jié)的椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。

　?、軅€(gè)別嚴(yán)重粘連無(wú)法分離者：

　　可通過(guò)切開(kāi)硬膜囊摘除髓核。

　?、莺喜⒄尺B性蛛網(wǎng)膜炎或馬尾部腫瘤者：

　　后路摘除術(shù)后切開(kāi)及暴露蛛網(wǎng)膜下隙探查，并酌情行粘連松解術(shù)或腫瘤切除術(shù)等。

　?、迒渭冏刁w型椎間盤(pán)突出癥者：

　　僅行前路旋轉(zhuǎn)插入式植骨術(shù)或后路椎板融合術(shù)即可。

　?、弑P(pán)源性腰痛(腰椎椎體間關(guān)節(jié)損傷性或退變性關(guān)節(jié)炎)：

　　應(yīng)從前路行椎節(jié)切除術(shù)，以包括軟骨板在內(nèi)的全椎節(jié)切除為宜;而后，局部植入人工椎間盤(pán)，或選用自體骨(以髂骨為多選)植入融合，亦可用界面內(nèi)固定技術(shù)。

　　(6)常用手術(shù)方法簡(jiǎn)介：

　?、俳?jīng)腹膜外入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)：

　　A.概述：由于后路椎間盤(pán)摘除術(shù)對(duì)椎節(jié)的損傷較大，且不易完全摘除病變的椎間盤(pán)，加之手術(shù)部位出血，血腫易引起神經(jīng)根粘連等，因而提出經(jīng)前方入路行髓核摘除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于：能良好地暴露整個(gè)椎間隙，可同時(shí)處理腰4～5和腰5～骶1椎間盤(pán);便于在椎間盤(pán)摘除后植骨，保持椎間隙的高度，并能達(dá)到骨性融合等。

　　B.手術(shù)步驟：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或側(cè)八字切口。推開(kāi)腹膜內(nèi)臟組織，搖高手術(shù)臺(tái)腰墊，以使腰椎過(guò)伸、椎間隙盡可能變寬，鈍性分離骶前交感神經(jīng)纖維和靜脈叢，并將其拉向一側(cè)，顯露腰4～5及腰5～骶1椎間隙。在椎間隙處橫形或“十”字形切開(kāi)前縱韌帶及纖維環(huán)，將韌帶翻下，即顯露髓核組織。用髓核鉗及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纖維環(huán)后側(cè)有無(wú)薄弱或破損處，有無(wú)髓核向后突入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)。最后，取髂骨或界面內(nèi)固定器將此間隙行椎節(jié)融合。

　　腰3～4椎間隙在直視下亦易暴露及行髓核摘除，一般均無(wú)困難。

　　C.術(shù)后處理：術(shù)后患者臥硬板床1周，按下腹部手術(shù)術(shù)后處理。拆線后上石膏腰圍固定1～3個(gè)月，術(shù)后定期X線腰椎攝片復(fù)查，直到腰椎融合為止。骨性融合的時(shí)間一般為3個(gè)月左右。

　?、诮?jīng)腹膜外前路腰椎椎體間關(guān)節(jié)切除術(shù)：

　　本手術(shù)主要用于引起盤(pán)源性腰痛的損傷性(退變性)椎體間關(guān)節(jié)炎、椎體型(前緣型)椎間盤(pán)突出癥及已行后路減壓而療效不佳的某些病例。其術(shù)式與前述內(nèi)容相似，惟要求術(shù)中應(yīng)將全椎節(jié)切除，之后選用髂骨植入，或行界面內(nèi)固定，或用人工椎間盤(pán)植入等方式，此種手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多，要求在病例選擇上慎重。

　?、劢?jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)切除術(shù)：

　　此項(xiàng)經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous lumbar   discectomy)系由德國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師最早在臨床上開(kāi)展的新技術(shù)，正在國(guó)內(nèi)推廣。其最大的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)內(nèi)鏡將髓核摘除，因此損傷小、失血少，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后易于掌握，較為簡(jiǎn)便。但其病例選擇較嚴(yán)格，并受設(shè)備限制，因其價(jià)格較貴，非一般醫(yī)院所能負(fù)擔(dān)。

　　A.手術(shù)適應(yīng)證：

　　a.脊髓圓錐和(或)馬尾綜合征者。

　　b.椎管內(nèi)有炎性病變可能者。

　　c.神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速者。

　　d.嚴(yán)重的根性麻痹。

　　e.有出血素質(zhì)者。

　　f.以下腰椎不穩(wěn)為主者。

　　g.曾有椎管內(nèi)手術(shù)病史者。

　　h.老年人、幼兒、孕婦及精神失常者。

　　B.應(yīng)慎重選擇的病例：

　　a.合并有腰椎椎管狹窄癥者。

　　b.合并側(cè)隱窩狹窄者。

　　c.中央型或中央旁型髓核突出或脫出者。

　　C.麻醉與體位：

　　一般均采用局部浸潤(rùn)麻醉?；颊吒┡P于可穿透X線的手術(shù)臺(tái)上(一般為C臂帶熒光屏增強(qiáng)裝置及電視的X線機(jī))，并注意對(duì)患者非照射部位的保護(hù)。

　　D.術(shù)式：

　　a.定位：原則上應(yīng)采用術(shù)中透視定位，并不斷旋轉(zhuǎn)C臂來(lái)觀察腰椎結(jié)構(gòu)，直達(dá)患節(jié)上、下椎體平行，椎節(jié)清晰為止，并于體表處劃出標(biāo)記。無(wú)帶熒光增強(qiáng)裝置的X線機(jī)時(shí)，應(yīng)設(shè)法行術(shù)中或術(shù)前攝定位片來(lái)取代。

　　b.穿刺及椎間盤(pán)造影：定位后再行皮膚消毒，局部麻醉(最好有麻醉師在旁)。之后，用18號(hào)穿刺針(帶芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎間隙中心部，并立即行椎間盤(pán)造影以確認(rèn)后縱韌帶是否破裂及髓核是否脫至硬膜外。

　　c.引入導(dǎo)針及擴(kuò)張管：先拔除針芯，將特制的導(dǎo)針順穿刺針孔插至頭部，再用尖刀于導(dǎo)針經(jīng)皮處切一小口，用小號(hào)鈍頭擴(kuò)張器套于導(dǎo)針外方，并向深部插入，使其頭部抵達(dá)纖維環(huán)的后側(cè)方處。與此同時(shí)，應(yīng)不斷檢查導(dǎo)針是否向深部移動(dòng)，并加以校正，切勿讓其刺穿椎間隙。

　　d.引入環(huán)鋸：先將擴(kuò)張管尾部接頭取下，再接上引導(dǎo)套管以增加其長(zhǎng)度，再次確認(rèn)該導(dǎo)管頭部位于側(cè)后方纖維環(huán)處后，沿導(dǎo)管插入環(huán)鋸達(dá)同一部位，并拔除導(dǎo)管及擴(kuò)張管。

　　e.鋸穿纖維環(huán)：用(小號(hào))環(huán)鋸將纖維環(huán)鋸穿。此時(shí)，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少許，或給予止痛劑;如患者出現(xiàn)下肢放射痛，表明觸及脊神經(jīng)根，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管頭部位置。

　　f.摘除髓核：通過(guò)切開(kāi)的纖維環(huán)，先用椎間盤(pán)內(nèi)鏡檢查，再用直的或彎的髓核鉗摘除破裂的髓核。由于髓核鉗的長(zhǎng)度較導(dǎo)管長(zhǎng)2cm，因此，在操作上較為安全，如能確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，無(wú)透視下亦可操作。與此同時(shí)，尚可用動(dòng)力刨切除及吸出髓核組織，平均每例可切除4～6g髓核組織。切除干凈后應(yīng)再次用椎間盤(pán)內(nèi)鏡觀察、判定。

　　g.拔出導(dǎo)管，閉合切口：術(shù)畢即將導(dǎo)管拔除，縫合皮膚(1針即可)。

　　E.術(shù)后處理：

　　休息數(shù)天后可逐漸下床活動(dòng)。

　?、墉h(huán)鋸法(或經(jīng)黃韌帶)切除椎間盤(pán)：

　　亦為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展的術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、損傷輕，但有與前者相似的缺點(diǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)酌情考慮。

　　A.手術(shù)適應(yīng)證：

　　主要是診斷明確的腰椎間盤(pán)突(脫)出癥，此外亦可作為椎管或根管探查的方式之一。

　　B.麻醉與體位：

　　一般多選擇局部浸潤(rùn)麻醉，患者取俯臥位。

　　C.手術(shù)步驟：

　　a.切口及暴露椎間隙：根據(jù)術(shù)前臨床及X線片定位后，在患側(cè)做一正中旁3～4cm長(zhǎng)的縱形切口(探查2節(jié)以上者可酌情延長(zhǎng))，向下分離，并銳性剝離患部骶棘肌，暴露椎板，再顯露椎板間隙。

　　b.放置環(huán)鋸(或切除黃韌帶)：用弧形拉鉤(或內(nèi)鏡式自動(dòng)拉鉤)將切口撐開(kāi)，取環(huán)鋸(外口直徑約1.2～1.5cm左右)放置于椎板間隙外側(cè)處，并調(diào)整好控制環(huán)(或顯露黃韌帶，準(zhǔn)備用尖刀切除)。

　　c.暴露椎管：隨著環(huán)鋸向深部鉆動(dòng)，當(dāng)控制環(huán)顯示預(yù)定深度時(shí)即停止鉆動(dòng)(椎板厚度一般為4～4.5mm)，取出環(huán)鋸，用弧形鑿或其他工具將鉆穿的椎板取出，即顯露出硬膜囊(或?qū)S韌帶采用尖刀切除)。以保持視野清晰。

　　d.探查椎管側(cè)、前壁：先用神經(jīng)拉鉤或小號(hào)腦壓板輕輕將硬膜囊推(牽)向?qū)?cè)，即顯露脊神經(jīng)根部，以此為中心找尋致壓性病變，并判定根管的內(nèi)徑及脊神經(jīng)根受壓情況。操作時(shí)注意勿傷及脊神經(jīng)根周?chē)膭?dòng)、靜脈血管支。

　　e.切除髓核：對(duì)明確顯露于視野處的脫出髓核，可用髓核鉗直接取出;對(duì)突出者，則需用尖刀切開(kāi)后縱韌帶，再將薄型髓核鉗小心伸入韌帶下方摘除髓核。為避免誤傷周?chē)M織，切忌急躁，一般可分?jǐn)?shù)次摘除干凈。對(duì)局部出血，可用冰鹽水沖洗，或用吸收性明膠海綿壓迫之。

　　f.依序縫合切開(kāi)諸層。

　　D.術(shù)后：

　　早期做肢體功能鍛煉，拆線后即可下地行走(或上一石膏腰圍)，并注意加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

　?、莺舐纷蛋迩谐?椎間盤(pán)摘除術(shù)：

　　此為臨床上最為常用的傳統(tǒng)術(shù)式，因此，每位骨科醫(yī)師均應(yīng)全面了解，并通過(guò)實(shí)踐爭(zhēng)取較熟練地掌握，在此基礎(chǔ)上再開(kāi)展其他術(shù)式。

　　A.手術(shù)適應(yīng)證：

　　a.診斷明確的各型腰椎間盤(pán)突(脫)出癥者，尤其是合并有腰椎椎管狹窄癥、需同時(shí)后路減壓者，可一次完成手術(shù)。

　　b.合并有椎體后緣骨贅形成或髓核骨化者。

　　c.合并有腰骶段蛛網(wǎng)膜下隙粘連需同時(shí)行蛛網(wǎng)膜下隙松解術(shù)者。

　　d.對(duì)診斷不清，有椎管探查適應(yīng)證者亦可施術(shù)。

　　B.麻醉及體位：

　　以全身麻醉及局部麻醉為主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯?；颊吒┡P位，或取側(cè)臥位。

　　C.術(shù)式：

　　a.定位：根據(jù)臨床體征、CT或磁共振檢查等確定病變椎節(jié)后，再拍攝定位片，并在患者體表處做上標(biāo)記，以免開(kāi)錯(cuò)椎節(jié)。因定位錯(cuò)誤而引起手術(shù)失敗者并非少見(jiàn)，占再次手術(shù)患者的20%以上。因此，必須引起高度重視。

　　b.切口、顯露椎板及暴露椎管：同椎管探查術(shù)。暴露1或2節(jié)椎間隙，一般少有超過(guò)3節(jié)者。

　　c.探尋病變：即使臨床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍應(yīng)避免先入為主的觀念，再次對(duì)椎管內(nèi)進(jìn)行探查后方可施術(shù)。其步驟如下：

　　用冰冷的生理鹽水沖洗術(shù)野：清拭手套后，術(shù)者用小指或食指順硬膜囊背側(cè)面由上向下滑動(dòng)(輕輕加壓，以不引起患者疼痛為原則，切忌重壓)，以判定于椎管前方或側(cè)前方有無(wú)突出物(位于椎間隙處的突出物，95%以上系髓核，而兩個(gè)椎間隙之間部位的腫塊，則以腫瘤為多見(jiàn))。

　　以手觸及突出物處為中心，將硬膜囊用腦壓板或神經(jīng)剝離子牽向一側(cè)，在直視下觀察該突出物是否為髓核(或其他病變)。

　　手指探查陰性者，則先從暴露脊神經(jīng)根處開(kāi)始進(jìn)行探查。為避免誤傷神經(jīng)根及周?chē)难?，一般先用條狀腦棉將其保護(hù)，之后依序?qū)ζ渖?、下、?nèi)、外等部位進(jìn)行探查，以找出髓核突(脫)出的部位;在根部周?chē)鸁o(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，再向其他部位探查。

　　探查中應(yīng)注意血管及小關(guān)節(jié)畸形，注意有無(wú)腫瘤。如硬膜囊前壁與脫出的髓核形成廣泛粘連無(wú)法分離時(shí)，則無(wú)需勉強(qiáng)操作。同時(shí)，應(yīng)注意最外側(cè)型的髓核脫出，并酌情將側(cè)方椎管側(cè)后壁切除直達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在直視下切除髓核，此常引起漏診或被忽視。

　　d.摘除髓核：

　　一般方式：易顯露的髓核可在直視下用髓核鉗挾出。對(duì)髓核突出者，應(yīng)先采用神經(jīng)剝離子及腦棉條將其周?chē)Ｗo(hù)(防止脊神經(jīng)根滑入)，用尖刀“十”字切開(kāi)后縱韌帶，再插入薄型髓核鉗，由淺及深(達(dá)椎間隙中部)將突出、變性的髓核摘除(圖34B);之后，將吸收性明膠海綿做成細(xì)條狀插入椎間隙起止血保護(hù)作用。冰鹽水沖洗后，再做進(jìn)一步觀察，如無(wú)異常所見(jiàn)即完成手術(shù)。

　　嚴(yán)重粘連型：約5%左右的脫出髓核與硬膜囊形成十分牢固的粘連。如位于側(cè)方或側(cè)前方，應(yīng)設(shè)法盡量分離松解，以不傷及硬膜囊為原則，必要時(shí)可銳性分離。對(duì)位于前方中央或中央旁者，則需先切開(kāi)后方硬膜囊暴露蛛網(wǎng)膜下隙，進(jìn)一步明確診斷后，用薄腦棉片將馬尾神經(jīng)分向兩側(cè)加以保護(hù)(中央旁型者則牽向健側(cè))，此后再縱形切開(kāi)腹側(cè)硬膜囊(或   后縱韌帶)而顯露脫(突)出的髓核，并用薄型髓核鉗小心將其摘除。腹側(cè)切口切勿過(guò)長(zhǎng)，一般0.5～0.6cm。摘除術(shù)畢，腹側(cè)切口深部留置吸收性明膠海綿一小片(切勿進(jìn)入椎管)，而后縫合硬膜囊背側(cè)切開(kāi)處。

　　脫入根管者：無(wú)粘連者容易摘除;對(duì)伴有粘連而松解又感困難者，可將根管后壁鑿開(kāi)(或咬除)，在直視下切除之，一般多無(wú)困難。

　　e.處理其他致壓物：

　　合并椎管狹窄者：應(yīng)擴(kuò)大椎板切除范圍，對(duì)小關(guān)節(jié)變形者，可行部分切除。

　　合并椎體后緣骨刺者：如超過(guò)3mm以上，可酌情鑿除;如不超過(guò)3mm，或是位于非致病椎節(jié)，則無(wú)須手術(shù)。

　　合并血管畸形者：應(yīng)慎重處理，對(duì)形成血管瘤(以海綿狀血管瘤為多)者，在結(jié)扎前應(yīng)先設(shè)法阻斷血供，在證明對(duì)脊髓供血無(wú)影響時(shí)，方可將其結(jié)扎。

　　合并蛛網(wǎng)膜下隙粘連者：可酌情行粘連松解術(shù)。

　　f.椎管探查：除切除患節(jié)髓核外，尚應(yīng)對(duì)鄰近椎間隙進(jìn)行探查(一般為腰4～5與腰5～骶1)，約10%以上的病例表現(xiàn)為雙節(jié)突出。對(duì)硬膜腔內(nèi)有造影劑殘留者(碘苯酯等)，應(yīng)在術(shù)中將其抽除。術(shù)中切勿將腦棉、線頭及碎骨片等殘留在椎管內(nèi)。

　　g.植骨融合：除非合并嚴(yán)重的下腰椎不穩(wěn)者，一般可以不植骨融合，以防繼發(fā)椎管狹窄癥;但椎節(jié)松動(dòng)者，尤其是年齡較輕者，多需植骨融合。

　　h.Cage植入：為近年來(lái)開(kāi)展較多的術(shù)式，可從側(cè)方斜向插入椎節(jié)，較安全有效。

　　i.閉合切口：依序縫合切開(kāi)諸層。

　　D.術(shù)后：拆線后上石膏腰圍下床活動(dòng)，并注意腰背肌功能鍛煉。

　　(7)手術(shù)失敗病例的原因及其對(duì)策：

　　首次手術(shù)失敗，需二次施術(shù)的發(fā)生率與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與水平關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道自1%至10%不等，個(gè)別報(bào)道可達(dá)20%，因此，每位矯形外科醫(yī)師都必須注意預(yù)防。在處理上必須明確：在任何情況下都不要認(rèn)為自己一定能夠解決前面未能解決的問(wèn)題。

　?、偈≡颍?/strong>

　　手術(shù)失敗主要是由于：

　　A.定位錯(cuò)誤：約占20%～30%。

　　B.無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：占18%～25%。主要為診斷失誤，未找到病變，以致癥狀仍存在。

　　C.術(shù)中出血中止手術(shù)：多因靜脈叢出血致視野不清而中止手術(shù)，以顯微外科術(shù)式為多見(jiàn)。占10%左右。

　　D.術(shù)中誤傷：以根性誤傷為多見(jiàn)，約占8%;其次是前路手術(shù)誤傷骶中神經(jīng)引起陽(yáng)痿，約占5%～8%;再次是誤傷硬脊膜，約占5%。

　　E.繼發(fā)性椎管狹窄：以并用植骨者為多見(jiàn)，約占5%～10%。

　　F.其他：包括前路手術(shù)的血管、內(nèi)臟損傷，麻醉意外，以及電凝器上電極板的電擊傷等均可遇到。

　　②處理對(duì)策：

　　A.應(yīng)通過(guò)各種檢測(cè)手段進(jìn)一步明確診斷。

　　B.對(duì)有再手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)按常規(guī)于術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行定位。

　　C.高度重視，并集中人力、挑選適用的器械以及利用其他優(yōu)勢(shì)以保證再手術(shù)的順利進(jìn)行。

　　D.對(duì)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證者，或術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，切勿勉強(qiáng)施術(shù)，尤忌抱著試試看的僥幸心理。

　　E.對(duì)永久性損傷應(yīng)采取其他相應(yīng)的措施。

　　(8)術(shù)后處理：

　　除一般注意要點(diǎn)外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期腰背肌鍛煉、防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)。

　　3.后中路椎間盤(pán)鏡(MED)治療腰椎間盤(pán)突出癥

　　后中路椎間盤(pán)鏡(microendoscopic discectomy，MED)手術(shù)是由美國(guó)Sofamor   Danek公司于1998年研制的微創(chuàng)技術(shù)，為患者提供了一種損傷小、恢復(fù)快且療效確切的手術(shù)方法。國(guó)內(nèi)自1999年開(kāi)始引進(jìn)，目前已在各地得到較廣泛的應(yīng)用。

　　(1)MED的組成：

　　本系統(tǒng)由以下部分組成：

　　①顯示監(jiān)視系統(tǒng)：

　　由顯示器、主機(jī)(光源及攝像主機(jī)系統(tǒng)一體化)組成。

　?、阽R頭光纖：

　　由攝像頭、光纖、內(nèi)鏡等組成。內(nèi)鏡的工作參數(shù)：工作長(zhǎng)度100mm，視角25°，視野90°，區(qū)域深度5～50mm。

　?、凼中g(shù)通道：

　　為一個(gè)圓形金屬管道，長(zhǎng)10cm，直徑1.6cm，內(nèi)徑1.5cm，通過(guò)自由臂與手術(shù)床固定。

　?、苁中g(shù)器械：

　　包括椎板開(kāi)窗、髓核切除的各種微型手術(shù)器械，如各種規(guī)格的槍式咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)剝離子、探頭、各種形狀的刮匙以及拉鉤型吸引器等。

　　(2)操作過(guò)程：

　　硬膜外麻醉后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)腰橋上，常規(guī)消毒鋪巾，C臂X線機(jī)定位后，緊貼棘突右側(cè)或左側(cè)切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約1.6cm，深達(dá)深筋膜。沿著定位針插入第1個(gè)肌肉擴(kuò)張管，拔除定位針，用此擴(kuò)張管刮擦椎板下緣，依次插入第2～4個(gè)擴(kuò)張管。連接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X線機(jī)定位，安裝內(nèi)鏡并調(diào)整焦距和視野。清除工作通道內(nèi)的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣部分骨質(zhì)，剝離及咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用帶吸引器的拉鉤牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，探及突出的椎間盤(pán)，切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗去除變性髓核組織。確認(rèn)受壓神經(jīng)根已松解后，沖洗傷口，拔除手術(shù)通道及內(nèi)鏡，切口縫合2或3針。如同時(shí)有神經(jīng)根管狹窄，則用微型槍式咬骨鉗沿神經(jīng)根潛行咬除側(cè)隱窩內(nèi)肥厚的黃韌帶或增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)管。對(duì)同時(shí)伴2個(gè)節(jié)段髓核突出者，可做相應(yīng)節(jié)段小切口，操作同前。手術(shù)出血約20ml，手術(shù)時(shí)間30～90min(平均45min)。

　　(3)術(shù)后處理：

　　術(shù)后應(yīng)用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰圍保護(hù)下可下床活動(dòng)，但仍以臥床休息為主，并在床上行舉腿鍛煉。7天拆線出院。據(jù)作者觀察，后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)術(shù)后2周，患者已可較自由地活動(dòng)，4周后可恢復(fù)一般工作。

　　(4)MED手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

　　腰椎間盤(pán)突出癥既往多采用后路開(kāi)放式髓核摘除術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)約10cm以上，需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，而后柱對(duì)脊柱的穩(wěn)定起重要作用，故術(shù)后易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和下腰痛。后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)只在椎旁骶棘肌進(jìn)行有限擴(kuò)張，少量咬除椎板下緣，不過(guò)分切除黃韌帶(只需顯露椎間盤(pán)突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后下腰痛、椎體不穩(wěn)明顯減少。

　　經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)或激光氣化，是通過(guò)椎間盤(pán)切割抽吸或激光氣化減壓，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，使椎間盤(pán)突出部位回縮，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，使癥狀緩解。雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但進(jìn)行椎間盤(pán)穿刺時(shí)有一定的盲目性，有可能損傷硬膜囊和神經(jīng)根，且不是直接對(duì)椎間盤(pán)突出部分進(jìn)行手術(shù)，所以手術(shù)效果受到限制。

　　后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)由于其設(shè)計(jì)的科學(xué)性和先進(jìn)性，使本手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　①直接摘除突出的髓核組織，療效確切。

　?、诓粡V泛剝離椎旁肌肉，損傷小，出血少，術(shù)后下腰痛等的發(fā)生率低。

　?、凼中g(shù)操作符合脊柱外科醫(yī)生習(xí)慣，易掌握。

　?、芸赏瑫r(shí)行側(cè)隱窩或神經(jīng)根管減壓術(shù)。

　　⑤在顯示器監(jiān)視下操作不易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，安全可靠。

　?、藁謴?fù)快，術(shù)后第1天即可下床，可解除患者臥床大小便困難的顧慮，且住院時(shí)間短，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(5)MED手術(shù)的適應(yīng)證：

　　MED手術(shù)是在監(jiān)視器上直接觀察手術(shù)操作過(guò)程，手術(shù)視野清晰，可調(diào)節(jié)視野范圍(工作通道向頭、尾、內(nèi)、外側(cè)傾斜或移動(dòng)通道)，所以MED手術(shù)適用于大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者，如隆起型、破裂型和游離型等3種常見(jiàn)類(lèi)型，也適用于旁側(cè)型和偏中央型，但對(duì)椎間孔型或正中央型突出者，因手術(shù)視野限制，無(wú)法操作。對(duì)伴有神經(jīng)根管狹窄者可同時(shí)手術(shù)，但對(duì)年齡偏大、小關(guān)節(jié)增生明顯的患者應(yīng)慎用，對(duì)椎間盤(pán)突出已完全鈣化者亦不宜采用。術(shù)前需仔細(xì)閱讀患者的腰椎X線片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X線片等檢查結(jié)果，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)病例中約60%可用MED治療。

　　(6)MED技術(shù)要點(diǎn)：

　　一項(xiàng)新技術(shù)的掌握有一個(gè)從生疏到熟練的過(guò)程，只有操作熟練、手術(shù)時(shí)間短，才能體現(xiàn)MED微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。作者總結(jié)有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

　?、俣ㄎ灰欢ㄒ獪?zhǔn)確：

　　根據(jù)腰椎側(cè)位X線平片上測(cè)得的椎間盤(pán)后緣與棘突的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以及腰椎正位X線平片上測(cè)得的椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系，選擇導(dǎo)針插入位置。作者采取緊貼棘突左或右(而不是距脊柱中線1.5cm)插入，并用導(dǎo)針探索椎板與椎板間隙后，將導(dǎo)針定位于上椎體椎板下緣或偏上骨面上(根據(jù)測(cè)得的椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系)。C臂X線機(jī)檢查確定后，插入擴(kuò)張管，拔除導(dǎo)針，用擴(kuò)張管在椎板骨膜下剝離(減少出血)，插入工作通道，再次定位。此時(shí)，工作通道應(yīng)該正好對(duì)準(zhǔn)椎間隙，1.5cm直徑的視野內(nèi)椎板及椎間隙所占面積由椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系確定。多數(shù)情況下，腰4～5椎間盤(pán)突出癥患者的椎板占視野的2/3面積;而在腰5～骶1椎間盤(pán)突出癥患者，椎板占視野的1/2面積。

　?、诒３忠曇扒逦?/strong>

　　用雙極電凝沿工作通道內(nèi)壁電凝一圈后，再用髓核鉗咬除椎板外殘留組織，可保持視野清晰。如直接用髓核鉗咬撕組織，可造成出血，影響椎管內(nèi)操作。

　?、圩⒁庾倒軆?nèi)粘連：

　　大多數(shù)患者都經(jīng)過(guò)各種保守治療，如骶管療法、神經(jīng)根管療法、注射膠原酶或經(jīng)皮穿刺等治療，造成黃韌帶肥厚并與硬膜囊粘連。故術(shù)中在黃韌帶下方應(yīng)用神經(jīng)剝離子仔細(xì)多次分離，再用槍式咬骨鉗一口一口地咬除黃韌帶，而不是咬住后用力撕掉黃韌帶，以免硬膜囊撕裂致腦脊液外漏。

　　(7)MED手術(shù)并發(fā)癥及處理：

　　①術(shù)中出血：

　　由于工作通道內(nèi)直徑為1.5cm，且在放大64倍下操作，少許出血就會(huì)給手術(shù)操作帶來(lái)困難，所以止血顯得尤為重要。作者在進(jìn)入椎管前用雙極電凝在沿通道內(nèi)壁電凝一圈，防止椎板外滲血流入椎管。在剝離硬膜囊及椎間盤(pán)時(shí)需小心仔細(xì)，防止靜脈叢破裂出血;一旦出血，一般可用薄腦棉片壓迫止血或用雙極電凝止血，如出血多，則需中轉(zhuǎn)開(kāi)放式手術(shù)。

　　②硬膜囊撕裂致腦脊液漏：

　　多數(shù)患者在接受MED手術(shù)前已行保守治療，如推拿、神經(jīng)根管封閉或骶管療法，造成硬膜囊與周?chē)M織粘連，所以在剝離及用槍鉗咬除黃韌帶時(shí)需仔細(xì)，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用腦棉壓迫，無(wú)需處理;如裂口大，需中轉(zhuǎn)開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

　　③術(shù)后感染：

　　椎間隙感染是腰椎手術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而術(shù)中C臂X線機(jī)定位可增加污染機(jī)會(huì)。所以，要重視術(shù)前患者的全身準(zhǔn)備，提前1天用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)畢反復(fù)沖洗。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后腰腿痛緩解后再次出現(xiàn)劇痛，應(yīng)及時(shí)采取措施，如臥床休息，并加大抗生素用量，必要時(shí)手術(shù)清除感染病灶等。

　　(8)MED術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：

　　當(dāng)突出的髓核及變性椎間盤(pán)組織摘除后，保留的椎間盤(pán)組織需經(jīng)歷一個(gè)愈合過(guò)程，其間，結(jié)締組織逐漸變得致密、堅(jiān)實(shí)。同時(shí)，椎間隙變窄，會(huì)導(dǎo)致相鄰椎間隙及小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)生繼發(fā)改變。所以，在一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)限制活動(dòng)，避免腰部過(guò)度的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，避免搬扛重物及劇烈運(yùn)動(dòng)。但關(guān)于腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(包括常規(guī)后路開(kāi)放式手術(shù)及MED手術(shù))后，患者何時(shí)可下床活動(dòng)，活動(dòng)度多大，文獻(xiàn)上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MED手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其是對(duì)骶棘肌損傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞不大，所以，MED手術(shù)后可比常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，鑒于手術(shù)切口疼痛、硬膜外麻醉后反應(yīng)，MED手術(shù)當(dāng)天需臥床休息，臥床排尿。術(shù)后第1天起，可在腰圍保護(hù)下下床排尿，便秘患者盡可能用甘油/氯化鈉(開(kāi)塞露)，避免腹壓增加。其余時(shí)間以臥床為主，可在床上行直腿抬高鍛煉，開(kāi)始時(shí)可20次/d，以后逐漸增加到50次/d，防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后4～5天，停用抗生素及地塞米松后，部分患者往往訴患肢酸脹不適，可適當(dāng)給予口服非甾體消炎藥等。一般情況下，酸脹會(huì)在1周左右消失。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，術(shù)后1～2周可適當(dāng)增加活動(dòng)度，如可戶(hù)外散步等，4周后可恢復(fù)一般工作。其間要鍛煉腰背肌肉，以維持脊柱內(nèi)外平衡，保護(hù)腰部免受損傷。

　　(二)預(yù)后

　　大部分病例可以非手術(shù)方法治愈，手術(shù)病例一般預(yù)后效果良好。

　　腰椎間盤(pán)突出中醫(yī)治療

　　辨證論治

　　三、腰椎間盤(pán)突出中醫(yī)治療

　　引起本病的主要病因是椎間盤(pán)本身退行性變，再加某種外因，如外傷、慢性勞損，以及風(fēng)寒濕等邪氣入侵機(jī)體等因素綜合的結(jié)果。中醫(yī)對(duì)“腰椎間盤(pán)突出”很早就有認(rèn)識(shí)。如《素問(wèn)?刺腰痛篇》中說(shuō)：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”，又云：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。”《醫(yī)學(xué)心悟》也說(shuō)：“腰痛拘急，牽引腿足”。以上均說(shuō)明，本病可由外傷引起，咳嗽加重，表現(xiàn)為腰痛合并下肢痛。

　　中藥

　　1、腰椎正骨貼：主要成分為續(xù)斷、杜仲、寬筋藤、懷牛膝、當(dāng)歸、丹參、羌活、獨(dú)活、海桐皮、赤芍、補(bǔ)骨脂、蜈蚣、地龍、秦艽、仙靈脾、細(xì)辛、冰片等。用法：以生姜擦拭皮膚后，將其直接貼于使用部位或壓痛點(diǎn)。

　　2、活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，以秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、沒(méi)藥10g、五靈脂10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、羌活10g、當(dāng)歸10g、甘草6g。選身痛逐瘀湯加減。

　　3、溫腎散寒，化瘀通脈：赤芍10g、獨(dú)活10g、桑寄生10g、秦艽10g、細(xì)辛3g、防風(fēng)10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、熟地20g、狗脊10g、肉桂6g，牛膝10g。

　　4、治宜補(bǔ)腎陰，壯腎陽(yáng)。選用：制附子10g、肉桂10g、山萸肉10g、杜仲10g、紅花10g、地龍10g、肉蓯蓉12g、菟絲子10g、淫羊藿10g、龜板10g、麥冬10g、鹿角膠10g。

　　針灸

　　1、體針：常用穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉。

　　方法：每次選用3～5個(gè)穴位，用瀉法。選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經(jīng)取穴。

　　2、耳針：常用穴：坐骨、腎上腺、臀、神門(mén)、腰椎、骶椎。

　　方法：用中強(qiáng)刺激，留針10～10分鐘。針刺療法取腎俞、環(huán)跳、委中等穴，每日1次，10次為一療程。

　　推拿按摩

　　1、揉摩法：以雙手拇指和手掌自肩部起循脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)路線自上而下，揉摩脊筋，過(guò)承扶穴后改用揉捏，下至殷門(mén)、委中而過(guò)承山穴，重復(fù)3次。

　　2、按壓法：術(shù)者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎開(kāi)始，沿督脈向下按壓至腰骶部，左手在按壓時(shí)稍向足側(cè)用力，反復(fù)3遍。再以拇指點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、志室、居髎、環(huán)跳、承扶、委中等穴。

　　3、抖法：患者俯臥，雙手把住床頭，術(shù)者立于患者足側(cè)，雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎(chǔ)上，進(jìn)行上下抖動(dòng)，左手掌揉按下腰部，反復(fù)進(jìn)行2～3次。

　　4、斜板法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一下肢屈曲放在對(duì)側(cè)小腿上部。術(shù)者站在患者背后，一手扶住病人髂骨后外緣，另一手扶住病人肩前方。同時(shí)拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭轉(zhuǎn)，有時(shí)可聽(tīng)到或感覺(jué)到“咔嗒”響聲。

　　5、滾搖：病人仰臥，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部。術(shù)者一手扶兩膝部，一手挾兩踝部，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)。并將雙下肢用力牽拉，使之伸直。推拿按摩后病人多感舒適輕松，癥狀減輕。

　　腰椎間盤(pán)突出癥的藥物治療(中藥)

　　初期

　　【治法】 活血舒筋。

　　【方藥】

　　1.主方補(bǔ)腎活血湯(趙竹泉《傷科大成》)

　　處方：熟地黃lO克，杜仲3克，枸杞子3克，破故紙lO克，菟絲子10克，當(dāng)歸尾3克，沒(méi)藥3克，山茱萸3克，紅花2克，獨(dú)活3克，肉蓯蓉3克。水煎服，每日1劑。

　　若下肢放射痛明顯者，加地龍12克、威靈仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、細(xì)辛5克。

　　2.中成藥小活絡(luò)丸，口服，每次1丸，每日2次。

　　3：治傷消瘀丸 、散風(fēng)活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸均可選用。

　　中、后期

　　【治法】 補(bǔ)養(yǎng)肝腎，宣痹活絡(luò)。

　　【方藥】

　　1.主方獨(dú)活寄生湯(孫思邈《千金方》)

　　處方：獨(dú)活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防風(fēng)6克，川芎6克，牛膝6克，杜仲12克，當(dāng)歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細(xì)辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽沖)。水煎服，每日1劑。

　　2.中成藥①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次。②壯骨關(guān)節(jié)丸，口服，每次6克，每日2次，早晚飯后服。

　　腰椎間盤(pán)突出癥的針灸治療 取穴：腎俞、環(huán)跳、委中、殷門(mén)、陽(yáng)陵泉、承山、懸鐘、阿是穴。用瀉法，每日1次，10次為1個(gè)療程。

　　腰椎間盤(pán)突出癥的練功活動(dòng)   急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后也應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。疼痛減輕后，應(yīng)開(kāi)始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習(xí)等。

　　外用熱敷藥療法

　　中藥熱熨用狗腿骨、烏梢蛇、附片、秦艽、木瓜、田三七適量配制成藥酒，用紗布4～8層浸濕，覆于治療部位，再用理發(fā)用的電吹風(fēng)調(diào)至中擋，對(duì)準(zhǔn)治療部位進(jìn)行熱熨。

　　亦可借助于紅外線燈或100～200W的白熾燈照射至藥酒紗布干燥為止?；蛴卯?dāng)歸、川芎、威靈仙、透骨草、川芎、草烏、制乳沒(méi)等藥各適量研末，將100克裝入20厘米x15厘米布袋內(nèi)，滴上幾滴食醋，置于患處，用聲效應(yīng)治療儀作熱熨，效果良好。