一般治療

兒童多動癥西醫(yī)治療

一、治療

多動癥聯(lián)合治療較單獨治療效果好。主要采取教育引導、心理治療、藥物治療相結合。

1.心理治療

行為治療和認知治療效果較好。在進行治療以前，要確定好行為治療的靶癥狀，如活動多、學習問題、與同學關系差、沖動或破壞行為、自尊心不足等。在實施的過程中，還要結合認知治療技術，不斷改變治療計劃和教會患兒掌握控制自己的技術。治療目標選擇要恰當，一般選擇核心癥狀或嚴重行為問題作為治療目標，如果選擇目標不恰當會使治療無的放矢或適得其反;在確立“新”目標時要考慮安排不同的進度，先從簡單、容易的程度開始，一步步慢慢進行，不可操之過急;當新的行為建立以后，為使新的可接受行為能保持下去，要進行適當?shù)莫勝p或懲罰，所給獎賞或懲罰的信號要明確，讓患兒能心領神會。在學校中要將患兒情況向老師講明，爭取到老師的配合。宜用榜樣示范方法為患兒確定目標，在課余時間安排適當?shù)幕顒?，讓其過多精力有所出路，在發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點的基礎上給予表揚，逐漸提高自信心和自尊心。有條件的學校，對多動障礙兒童進行小班教學、個別輔導也不失為一種可靠方法。

(1)認知行為治療

認知行為治療對控制多動行為，沖動控制和侵略行為是有效的。Douglas描述了治療該類行為是教每個人停下來，看一看，聽一聽，想一想。該技能通過語言的自我指導，角色排演，自我獎賞和自我表揚的方法，改善和矯正了患兒行為問題。短期行為治療比長期效果好。兒童的認知心理治療一般限制為10～15次/1療程，1h/次。

(2)特殊教育項目

很多多動孩子不喜歡自始至終的參加一種活動，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好的完成學習任務并導致學業(yè)困難。某些的國家1/3的多動癥兒童因特殊的學習困難被安排接受1～2年的特殊教育，幫助其解決在學校較易發(fā)生的沮喪和缺少學習動機問題，該種特殊教育不對孩子貼上落后或學習遲滯的標簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動癥兒童;合并用一些藥，促使這類兒童在學業(yè)中發(fā)掘自己的潛力，幫助他們提高學習成績，使其學業(yè)水平與其智力水平能保持一致。

(3)社會化的技能

兒童不限于在班內的學業(yè)和行為問題，在家庭內外也均有一些人際關系問題，指導多動癥兒童社會交往技能是很困難的。然而在有條件情況下，很有必要讓多動癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運動隊的活動，不是僅要求多動癥兒童運動完成某些運動活動，而是為多動兒童提供完成社會化的環(huán)境。

(4)軀體的訓練項目

多動兒童可從漸進的軀體訓練項目得到益處。因他們在團隊的集體活動中交往有困難，易使體育活動成為他們的負性經驗。而軀體的訓練項目是個體運動，可指導他們控制沖動和攻擊行為，使他們聽從指導，增強自尊心和自信心。軀體的訓練包括拳擊，柔道，舉重，健身，田徑運動，游泳，網球等項目，使軀體的外觀和感覺處于良好狀態(tài)將改善軀體活動。不采用團隊評定法，多動兒童會更主動的參與多方面的活動。良好的師生關系促進軀體訓練的進行，不是簡單的軀體訓練，而是使兒童在學校全面按指導做事。主要是通過軀體訓練項目促使多動兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來，有學者用感覺統(tǒng)合的訓練方法治療兒童多動癥，尤其是伴有運動技能障礙者效果很不錯。

(5)父母管理班

因為在家庭內，額外的要求會引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常頻繁責備兒童的問題行為，父母與多動癥兒童之間缺乏明智或中肯的批評。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學習如何選擇較合理的期望水平。父母必須學習如何建立良好的方式限制某些行為，指導兒童完成一些家務勞動并負一定的責任。父母需要學習前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。

2.藥物治療

自從1937年Bradly首次用中樞興奮藥以來，對治療多動癥的多種有效藥物進行了研究，作為多種治療形式的一種，藥物成為一種很有意義的治療工具，以前的研究已證明，藥物降低了社會閾值，使獎懲的行為治療方法對他們的行為在不同水平基礎上有所控制。

(1)中樞神經興奮劑

是治療多動癥首選藥，其有效率約為70%～80%。服藥后可增強注意力、減輕多動、改善行為。目前臨床常用藥為哌甲酯(哌醋甲酯)，又稱利他林(retalin)，每天劑量10～40mg，分2次服用(早晨及中午服藥)。匹莫林，又稱異匹莫林(pemoline)，半衰期較哌甲酯(利他林)長，每天早晨服1次，劑量20～40mg。苯丙胺(amphetamine)，又名安非他明，有效率70%～75%，5～10mg小劑量開始，每隔1～2周逐漸加至最佳劑量。常用劑量每天20mg，最大劑量每天40mg。半衰期較哌甲酯長。

中樞興奮劑僅限于6歲以上患者使用。藥物于每天早晨上學前口服，劑量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4時以后禁止使用。本類藥物可能影響生長發(fā)育，因此節(jié)假日停服。療程據病程而定，可間斷服藥數(shù)月至數(shù)年。

最為常見的副作用是食欲減退和入睡困難。有些病兒訴有胃痛和頭痛，減少劑量或服用一段時間后這些癥狀可消失。本類藥物可使心律和收縮壓稍微升高，但無臨床意義。

(2)三環(huán)類抗抑郁藥

另一類有效藥物是三環(huán)類抗抑藥(TCA)，和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCA的短期作用與類交感神經興奮藥相似。然而長期應用，TCAs易產生耐藥作用。包括氯米帕明或阿米替林，一般不作為首選藥，只有當中樞神經興奮劑無效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動障礙時選用。用法：初始劑量25mg/d，分2次口服，以后每3～6天增加劑量1次，每次每公斤體重增加1mg，最大劑量100mg，療程4周以上。

(3)去甲腎上腺素能α2受體激動劑

可樂定(clonidine)能改善注意力不集中、多動和情緒不穩(wěn)，也具有減少抽動癥狀的作用，適用于合并抽動癥狀、攻擊行為、對立違抗行為以及失眠的多動癥患者。平均劑量為0.2mg/d。

臨床藥物治療的目的是

①促進多動兒童思考，改善對沖動行為的控制，

②減少煩躁不安，

③改善社會交往的能力，

④改善認知行為。

⑤改善精細運動的共濟，藥物有時改善特殊的學習困難，然而不伴多動癥狀的學習困難兒童，用藥幾乎沒效。不同劑量作用不同，哌甲酯(利他林)高劑量(0.6mg/kg)改善認知功能和注意力，低劑量(0.3mg/kg)改善行為，社交技能和沖動控制。對大部分兒童來講，比較理想的哌甲酯(利他林)劑量是0.45mg/kg。大概在用藥45min后有認知行為的改變，最好的認知行為的改善是用藥后1.5h～3h，療效大約持續(xù)4h。因藥物的療效持續(xù)時間短，重復用藥是必要的?，F(xiàn)在臨床也有人推薦3次/d，早飯，午飯前和下午3時半。對有課外活動和家庭作業(yè)的高年級小學生用該服法較為必要，對低年級和沒有課外活動和家庭作業(yè)的小學生時第3次藥可不用。

副作用：擬交感神經興奮藥的副作用是食欲下降、失眠、頭痛、胃疼、易怒、生長緩慢、抽動等，一般在治療第4周消失。長期用藥偶產生生長緩慢問題，用6～8年比預期體重低5～10磅，矮1.25厘米。若每年用藥間歇兩次，暑假停6周，寒假停2周，則一般不出現(xiàn)生長緩慢。生長緩慢可能是因為食欲下降所致熱量不足，或者是因擬交感神經興奮藥反射性地引起非睡眠狀態(tài)增加，致生長激素分泌下降。因生長激素在睡眠狀態(tài)的分泌。

多動兒童用擬交感神經興奮藥是否產生多發(fā)抽動或多動穢語綜合征問題是有爭論的。

合并抽動的大部分兒童，不是有抽動癥的陽性家族史就是用藥開始前已有不正常的軀體運動。雖然用很大劑量的擬交感神經興奮藥會產生抽動癥和不正常的軀體運動，但還不能證明抽動穢語綜合征是用藥引起。大概有1/10的多動兒童在治療開始前或初期多動和抽動共存，多動癥狀和抽動穢語綜合征共存時，有學者建議中樞興奮藥和抗精神病藥同時應用較有益。

3.其他治療

這類治療針對該治療有效的患兒。如一些兒童對選擇性去除食物中的添加劑特別是食品中的色素有效。另外一些對小量咖啡有效，而過敏的多動兒童合并用抗過敏藥物治療有較好的作用。對年長的多動兒童職業(yè)咨詢和訓練很有幫助。戶外野營和自信心的訓練，對多動兒童發(fā)展認知功能和自律性的訓練是有幫助的。多種形式的聯(lián)合治療可使學業(yè)成績不良、社交困難等癥狀好轉，酒依賴、物質濫用也減少，兒童的社會功能恢復到正常范圍內，與父母的關系形成良性循環(huán)。

此外，父母和老師要了解多動的孩子不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動作，給予他們一定的活動機會。建議允許其分段完成作業(yè)或某一計劃;給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開其注意力的刺激來源，如其作業(yè)的地方，教室里的座位，要安排在能與老師互動好的地方。還要多發(fā)現(xiàn)多動癥兒童的優(yōu)點，創(chuàng)造機會讓其發(fā)揮優(yōu)點，以獲得長輩和同學的表揚，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。目前也有不少學者利用EEG生物反饋方法治療ADHD，其長期療效滿意。

二、預后

隨著多種治療方法的應用，兒童多動的預后是較樂觀的。大多數(shù)患兒隨著年齡增長，癥狀可逐漸減輕或消失。但如不治療，也有少數(shù)病例持續(xù)到成年階段，或出現(xiàn)某種性格障礙或行為偏移。主要有4大類：

①多動癥的殘留癥狀;

②反社會人格障礙;

③酒精依賴;

④癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥。很多有人格障的成人有兒童多動癥史，有難以控制的沖動行為障礙，忍受應激的閾值低，情緒不穩(wěn)和長期的不滿情緒。追蹤未經治療或很少治療的多動癥兒童，給我們提供了多動癥兒童的一個自然病程。有人報道未經治療的多動癥兒童，隨年零增大無目的性的過度活動水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為，物質濫用，學業(yè)低下，沖動和注意力不集中仍然存在。

患該癥的很多成人訴說他們常常有抑郁和焦慮或癔癥樣癥狀，這可能是被同伴們排斥的一種挫折性反應。大部分煩躁癥狀隨治療而消失，但還會有不同程度的坐立不安。治療使獎賞閾值降低，使患該癥的成人變得對生活更滿意。

總的來講，癥狀隨成熟變化，預后如何與在童年期是否合并品行障礙和對抗性障礙有密切關系。也與智力水平特別是學習困難存在與否有關。還與家庭大小，社會和經濟狀況，家庭是否完整有關。如長期合理治療，到成人時一般預后是好的，預后不好者占治療組的1/5以下。一般有合并癥者預后不好，所以加強干預和治療該亞組是很有必要的。現(xiàn)在認為在成人中有1%～2%的注意缺陷障礙。