哮喘是在遺傳易感性的基礎上經(jīng)由環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的疾病。遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用，致病的環(huán)境因素也是多種多樣。
遺傳因素(20%)：
遺傳這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因存在于兩個或以上的研究人群，這說明基因間的相互作用可能更為重要，也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。此外，藥物作用的靶點，比如β2受體、糖皮質激素受體等相關基因也是研究熱點，這些基因的異常不僅可能與發(fā)病有關，也與治療效果有關。
肥胖(15%)：
肥胖是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，尤其是對女性。肥胖的哮喘患者，治療起來更困難?？赡艿臋C制：1、改變呼吸系統(tǒng)的機械特性。2、脂肪組織釋放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒細胞趨化因子(eotaxin)、瘦素等炎癥因子，使免疫功能整體呈現(xiàn)促炎傾向。3、肥胖的發(fā)生也是機體在遺傳上、發(fā)育上、內分泌上、神經(jīng)調節(jié)上存在某些缺陷的集中反映，這些缺陷可能也是哮喘的病因。
過敏原(10%)：
1、吸入過敏原是哮喘的誘因，這一觀點已廣為接受。塵螨(Dermatophagoides sp.)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最為常見的吸入過敏原?；ǚ?、豚草、真菌孢子誘發(fā)的哮喘常常具有季節(jié)性的特點。起風暴的時候，常常揚起大量花粉，有可能引起眾多哮喘患者同時發(fā)作，稱為“風暴性哮喘”(thunderstorm asthma)。常年存在于環(huán)境中的過敏原，可以導致患者出現(xiàn)慢性持續(xù)癥狀，這類過敏原多半來源于家庭寵物毛屑、蟑螂、粉塵等。
2、過敏原與哮喘發(fā)病的關系就比較復雜，可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特征等多種因素影響，有時候，早期接觸過敏原可以誘導免疫耐受，反而具有保護作用。另外，嚴格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風險。
吸煙(15%)：
1、宮內以及出生后接觸吸煙煙霧，可增加患兒出現(xiàn)哮喘樣癥狀的風險。
2、吸煙對哮喘患者有嚴重的負面影響：可導致哮喘頻繁發(fā)作，肺功能衰退速度加快，病情更嚴重，住院率增加，削弱皮質激素的作用，死亡率更高。吸煙的哮喘患者氣道中存在中性粒細胞占優(yōu)勢的炎癥反應，與一般的哮喘有所不同。
空氣污染(10%)：
1、空氣污染物，如二氧化硫、臭氧，可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。
2、空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴重的城市，并未發(fā)現(xiàn)哮喘患病率升高。
典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏，流涕，咳嗽，胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等，但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解，某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)。
此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘，如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動，冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮(zhèn)咳，祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
根據(jù)有無過敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上分為外源性哮喘和內源性哮喘，外源性哮喘常在童年，青少年時發(fā)病，多有家族過敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應，內源性哮喘則多無已知過敏源，在成年人發(fā)病，無明顯季節(jié)性，少有過敏史，可能由體內感染灶引起。
無論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無任何癥狀或異常體征。
(一)診斷標準
1、反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染，運動或某些刺激物有關。
2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。
3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4、排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。
5、對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：
?、偃艋AFEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1(或PEF)增加15%以上，
?、赑EF變異率(用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次)≥20%，
?、壑夤芗ぐl(fā)試驗(或運動激發(fā)試驗)陽性。
(二)分型根據(jù)病史，癥狀，體征和實驗室檢查結果的特點，臨床上將哮喘分為外源性哮喘和內源性哮喘兩型。
(三)病情嚴重度分級
哮喘嚴重度 治療前臨床表現(xiàn) 肺功能 控制癥狀所需治療，輕度：間歇短暫發(fā)作，每周1～2次 。EFV1(或PEF)預計值的80% ，僅需間斷吸入(或口服) ·每月夜間發(fā)作2次或以下 ，PEF變異率≤20% β激動劑或茶堿 ，兩次發(fā)作間無癥狀 ，應用支氣管舒張劑后EFV1(或PEF)在正常范圍 ;中度：每周哮喘發(fā)作>2次，EFV1(或PEF)為預計值的60%～80%，經(jīng)常需用支氣管舒張劑，每月夜間哮喘發(fā)作>2次，PEF變異率在20%～30%之間，需每日吸入糖皮質激素，幾乎每次發(fā)作均需吸入β2激動劑，治療后EFV1(或PEF)可恢復。 重度：經(jīng)常發(fā)作哮喘 ，EFV1(或PEF)<預計值的60% ，需每日給予支氣管舒張劑，活動受限，PEF變異率>30%，需每日吸入大劑量皮質激素。
鑒別診斷：
支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎，左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘，由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難，肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。
避免誘因
過去認為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點則認為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘因。某些特殊的情況另當別論：
(1)盡量避免所有類型的β阻滯藥，包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用制劑等。
(2)對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復。
患者教育
(1)建立合理的預期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當?shù)闹委?，絕大多數(shù)人可以獲得有效控制。
(2)教會患者識別誘因。
(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。
(4)確保患者正確掌握吸入制劑的用法。
(5)幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差。患者教育可顯著提高控制藥的依從性。
(6)良好的患者教育有助于減少住院率和死亡率。
藥物治療
治療哮喘的藥物可分為“控制發(fā)作藥”(controller)和“緩解發(fā)作藥”(reliever)?？刂瓢l(fā)作藥具有抗炎作用，也稱“抗炎藥”，規(guī)律應用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱“支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。
部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥，也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術的進步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。
氣道給藥技術
控制發(fā)作藥
1、吸入型糖皮質激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)：
(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。
(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質量、降低死亡率。
(3)與β2激動藥合用有協(xié)同作用。
(4)長期低劑量(400μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進給藥技術或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計。
(5)大劑量(>1000μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質功能抑制、骨密度降低。
(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結核也不是ICS的禁忌癥。
吸入型糖皮質激素
1、白三烯調節(jié)藥(leukotriene modifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥
(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用;可減輕癥狀。
(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS，可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好。
(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。
2、茶堿類(小劑量)
(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機制可能是激活組蛋白去乙?；?2(histone deacetylase-2)，該酶是抑制炎癥因子基因激活的關鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5～10mg/L)，因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。
(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。
(3)突然停用茶堿類藥物，有可能引起反跳。
3、系統(tǒng)應用糖皮質激素(systemic glucocorticosteroid)
(1)對于中度及以上程度的急性發(fā)作，為減少惡化、降低住院風險、促進發(fā)作終止，應盡可能早地開始足量給予糖皮質激素，口服和靜脈給藥均有效。
(2)長期口服糖皮質激素維持治療的效益/風險遠低于長期ICS治療。大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質激素維持治療，維持劑量需在隨訪過程中滴定。
(3)長期系統(tǒng)應用糖皮質激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、皮膚變薄、容易出現(xiàn)瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內障、青光眼、抑郁、腎上腺皮質功能抑制。已有結核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質疏松、青光眼、嚴重抑郁、消化性潰瘍的患者，長期全身應用糖皮質激素時應非常謹慎。已有短期的全身應用糖皮質激素期間，患者因皰疹病毒感染致死的個案報道。長期系統(tǒng)應用糖皮質激素的患者，需檢測骨密度;發(fā)現(xiàn)骨密度降低后，應及時預防性施予二膦酸鹽(絕經(jīng)期女性還可以應用雌二醇)。
(4) 用藥較短的(<2周)，可以直接停藥而無需逐步減量，長期給藥的患者，應避免突然停藥，否則容易出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全，并可能誘發(fā)潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。
4、抗IgE抗體(奧馬佐單抗，omalizumab)
(1)可以中和循環(huán)中的IgE抗體，因此，可以抑制IgE介導的反應。對已和細胞結合的IgE抗體沒有作用，所以，不會激活肥大細胞。
(2)僅限于伴有IgE升高，并且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者。
(3) 療效有待進一步研究，目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發(fā)作。
(4)副作用：遠期療效和安全性尚需積累更多的資料，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)為了停用糖皮質激素而應用奧馬佐單抗的患者，在停用糖皮質激素的過程中，出現(xiàn)了潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。
5、 肥大細胞膜穩(wěn)定劑
(1)抑制肥大細胞和感覺神經(jīng)的活化，因此，對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效。必須在發(fā)作前預防性給藥;對終止發(fā)作無效。
(2)抗炎作用微弱，長期維持治療的效果非常有限。
(3)安全性高，少數(shù)患者可能有局部刺激作用。曾經(jīng)廣泛應用于哮喘患兒，隨著小劑量ICS安全性研究的深入，本類藥物已逐漸少用。
6、特異性免疫治療
通過逐漸加大接觸過敏原的量，以便誘導免疫耐受。
(1)在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻煩，因此，多數(shù)哮喘治療指南并不推薦這種療法。對于已經(jīng)嚴格避免接觸誘因，并經(jīng)過高強度的藥物治療后仍無法完全控制的患者，可考慮試用本療法。
(2)治療前需要確定誘發(fā)發(fā)作的過敏原。同時，該過敏原需有成熟的注射劑型。
(3)局部副作用：皮膚紅腫、風團、瘙癢等。
(4)全身副作用：哮喘發(fā)作、過敏性休克等，嚴重者可以致命，因此，實施本療法時，應備好搶救措施。
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