肛墊下移(18%)：
痔是由于肛管支持組織變性引起部分黏膜及黏膜下組織下移的結(jié)果，首次提出黏膜滑動(dòng)學(xué)說(shuō)，之后Parks和Thomson對(duì)此作了進(jìn)一步發(fā)展，提出肛管黏膜下“墊子學(xué)說(shuō)”，肛墊(anal cushion)是由擴(kuò)張的靜脈，平滑肌以及膠原纖維和彈性結(jié)締組織組成，它能使肛管黏膜適應(yīng)腸腔大小的變化，并對(duì)協(xié)助關(guān)閉肛門和維持肛門的自制起著重要作用，結(jié)締組織退行性改變，排便時(shí)用力過(guò)度均可使肛墊下移并引起痔的癥狀，肛墊一旦下垂必然導(dǎo)致痔靜脈回流阻礙，痔塊充血水腫，肛墊充血的程度除受肛管壓力如便秘，妊娠等因素的影響外，還與激素，生化因素及情緒有關(guān)。
血管增生(15%)：
管黏膜下組織很厚，Bourgery將其比作“勃起組織網(wǎng)”(erectile web)，Henrich(1980)則將其稱為直腸海綿體，系由大量血管，平滑肌，彈力纖維和結(jié)締組織組成，它像一個(gè)環(huán)狀氣墊一樣，在括約肌收縮時(shí)協(xié)助關(guān)閉肛門，當(dāng)其中的血管增生擴(kuò)張而致異常肥大時(shí)，即可形成痔，但從組織形態(tài)學(xué)來(lái)看，血管增生學(xué)說(shuō)尚缺乏足夠的證據(jù)。
肛門狹窄(20%)：
肛管狹窄學(xué)說(shuō)是由Brnes，Mile，Slack等提出的，他們認(rèn)為括約肌不能充分松弛，通過(guò)增加腹壓促使排便，這樣可使痔靜脈充血進(jìn)而發(fā)生內(nèi)痔，并增加對(duì)肛墊的剪切力使其下移，采用擴(kuò)肛療法的理論基礎(chǔ)就是肛門狹窄學(xué)說(shuō)，盡管在臨床上取得一定的療效，但本學(xué)說(shuō)并不能解釋痔發(fā)生的所有問(wèn)題。
血管病變(12%)：
已知靜脈擴(kuò)張和靜脈血回流受阻是形成痔的原因，因此各種使靜脈內(nèi)壓增高的因素如腹內(nèi)壓增高，直立位或血管壁受損傷的因素均與痔的發(fā)生有一定關(guān)系。
(一)發(fā)病原因
痔的病因尚未完全清楚，可以由多種因素引起，目前有下列學(xué)說(shuō)：
1.靜脈曲張學(xué)說(shuō)
本學(xué)說(shuō)最初由Hippocrates提出，他注意到痔組織內(nèi)充滿擴(kuò)張的靜脈，因而認(rèn)為痔是直腸肛管黏膜下靜脈曲張所致，這一學(xué)說(shuō)由于提出得最早，一直處于正統(tǒng)的和重要的地位，支持這一學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)是便秘和排便時(shí)用力屏氣，常出現(xiàn)痔與血便，長(zhǎng)期以來(lái)一直被公認(rèn)為是形成痔的重要原因，因?yàn)楦捎驳募S便和用力屏氣可引起痔靜脈回流受阻而發(fā)生擴(kuò)張，近來(lái)有許多學(xué)者研究證明，從初生嬰兒到健康成人，痔靜脈的擴(kuò)張現(xiàn)象都是恒定存在的，屬于正常的組織結(jié)構(gòu)，因此本學(xué)說(shuō)尚不能解釋痔的本質(zhì)。
2.肛墊壓力增高
肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡(jiǎn)稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象，肛墊由3部分組成：
①靜脈，或稱靜脈竇;
?、诮Y(jié)締組織;
③Treitz肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，正常情況下，肛墊疏松地附著在肌肉壁上，排便后借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。
肛墊壓力測(cè)定顯示內(nèi)痔患者的基礎(chǔ)壓明顯高于對(duì)照組，其基礎(chǔ)壓增高與血管墊壓力增高有關(guān)，其中括約肌活動(dòng)增加可引起肛管壓力增高和內(nèi)痔的形成，Sun(1990)提出內(nèi)痔患者肛管內(nèi)阻力的增加和痔本身的充血有關(guān)，而不一定伴有肛管肌肉張力的增加，這一觀點(diǎn)證明采用注射，套扎，電凝或手術(shù)切除以縮小血管塊的治療方法的正確性，而內(nèi)括約肌切開或強(qiáng)力擴(kuò)肛以減弱括約肌張力的方法值得探討，因?yàn)楦貕|內(nèi)壓力升高時(shí)正是用力作排便動(dòng)作，其時(shí)括約肌呈放松而不是收縮狀態(tài)。
以上學(xué)說(shuō)均不能完全解釋痔的發(fā)生，因此痔的發(fā)生可能是多種因素的綜合作用結(jié)果，也可能是痔在發(fā)生學(xué)上存在多源性。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理
痔是突向直腸下端及肛管表面的有黏膜覆蓋的曲張靜脈團(tuán)塊，突出部分又稱痔塊，其表面呈暗紅或紫紅色，由海綿狀組織與肛管括約肌緊密相連，其內(nèi)部為彎曲的小動(dòng)脈和曲張壁薄的靜脈叢，擴(kuò)張的靜脈內(nèi)常有血栓形成，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，局部見(jiàn)急慢性炎癥，內(nèi)痔表面為柱狀上皮，外痔表面為鱗狀上皮。
2.分類
通常以齒狀線為界，將痔分為3類。
(1)內(nèi)痔：位于齒狀線上方，表面為黏膜覆蓋，由痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張而成，常見(jiàn)于直腸下端的左側(cè)，右前和右后3處，初起內(nèi)痔突向腸腔，日久可逐漸突出肛門外，表現(xiàn)為便血和脫垂，根據(jù)內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)，又可將其分為非脫性內(nèi)痔，內(nèi)痔外脫和嵌頓痔，如內(nèi)痔呈環(huán)狀脫出也稱為環(huán)痔。
(2)外痔：位于齒狀線下方，表面由皮膚覆蓋，由痔外靜脈叢形成，又可分血栓性外痔，結(jié)締組織外痔(皮垂)，靜脈曲張性外痔和炎性外痔。
(3)混合痔：在齒狀線附近，為皮膚黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈相成，有內(nèi)痔和外痔2種特性。
主要癥狀
(一)便血
無(wú)痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見(jiàn)的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過(guò)猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。這對(duì)診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長(zhǎng)期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見(jiàn)，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
(二)痔塊脫垂
常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無(wú)法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
(三)疼痛
單純性內(nèi)痔無(wú)疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。
(四)瘙癢
晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。
分型
1.內(nèi)痔
根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生部位，分原發(fā)性內(nèi)痔(母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔(子痔)，這與血管分支有關(guān)，直腸上動(dòng)脈主要終末支分布在右前，右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)，該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲，稱內(nèi)痔靜脈叢，如右前，右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴(kuò)張，迂曲和充血，即成為原發(fā)性內(nèi)痔，繼發(fā)性內(nèi)痔可有1～4個(gè)，常與右后及左正中母痔相連(因該處?kù)o脈又再分支)，而右前母痔處?kù)o脈多不再分支，故常為單個(gè)發(fā)生，無(wú)子痔并發(fā)，但母痔及子痔的位置也有變異，有的孤立，有的數(shù)個(gè)連在一起，若母痔及子痔都脫出肛門外，呈梅花狀者，稱環(huán)狀痔，若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納，稱嵌頓性內(nèi)痔，若有血循環(huán)障礙，稱絞窄性內(nèi)痔。
(1)癥狀與體征：
?、俦阊簾o(wú)痛性，間歇性，便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見(jiàn)的癥狀，便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過(guò)猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血，輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止，這對(duì)診斷有重要意義，便秘，糞便干硬，飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因，若長(zhǎng)期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見(jiàn)，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
?、谥虊K脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外，輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，以至咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔狀就能脫出，回復(fù)困難，無(wú)法參加勞動(dòng)，有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
?、厶弁矗?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫，感染，壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。
?、莛W：晚期內(nèi)痔，痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為不適。
(2)臨床分期或分度：根據(jù)內(nèi)痔病變程度，國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)痔的分期不完全統(tǒng)一，具代表性的如下：
Miles(1919)3度分類法：
?、穸龋河址Q早期內(nèi)痔，排便時(shí)出血，無(wú)脫出，無(wú)疼痛。
Ⅱ度：又稱中間期內(nèi)痔，排便時(shí)內(nèi)痔脫出，可以自然還納。
?、蠖龋河址Q晚期內(nèi)痔，內(nèi)痔易脫出肛門外，需用手還納。
2.外痔
外痔以血栓性及結(jié)締組織性多見(jiàn)。
(1)血栓性外痔：是外痔最常見(jiàn)一種，常因便秘，排糞，咳嗽，用力過(guò)猛或持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)后，肛縫靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊，但也可以是無(wú)原因的自發(fā)性破裂，血塊大小可自幾毫米至幾厘米，主要臨床表現(xiàn)：病人突覺(jué)肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開，引起劇痛，行走不便，坐立不安，疼痛在發(fā)病后48h最劇烈，數(shù)日后疼痛減輕，腫塊變軟，逐漸消散，檢查：早期在肛緣皮膚表面可見(jiàn)一暗紫色圓形硬結(jié)，界線清楚，較硬，壓痛明顯，血塊可破潰自行排出，傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結(jié)締組織外痔：簡(jiǎn)稱皮垂，大小形狀不等，可以單個(gè)或多發(fā)，常是血栓性外痔或肛門手術(shù)的后遺癥，多無(wú)明顯癥狀，偶有瘙癢，小墜及異物感，如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外痔：為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊，一般為肛門部腫脹不適，發(fā)展緩慢，如有并發(fā)癥，可出現(xiàn)疼痛，出血，檢查見(jiàn)肛門處有腫塊，質(zhì)軟，皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外痔：為肛門部皮褶發(fā)生炎癥，水腫，本病表現(xiàn)為局部紅腫，疼痛，檢查時(shí)有觸痛，局部充血水腫，并有少量分泌物。
3.混合痔
是齒狀線上下同一痔區(qū)的肛墊肥大，相互吻合，括約肌間溝消失，上下連成一個(gè)整體，臨床表現(xiàn)具有內(nèi)痔和外痔2種特征，有的單發(fā)于右前，右后或左中，有的呈環(huán)狀，形成環(huán)狀混合痔。
內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查，首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除1期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見(jiàn)到，對(duì)有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及部位的真實(shí)情況，特別對(duì)診斷環(huán)狀痔，更有意義，直腸指診可排除直腸內(nèi)的其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。
診斷
根據(jù)痔的典型癥狀和檢查，診斷一般無(wú)困難。
根據(jù)病史和肛門物理檢查，肛管直腸指檢和肛門境檢，參照痔的分類作出診斷。
如稍有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外結(jié)，直腸，肛管的良，惡性腫瘤及炎性疾病。
需與下列疾病鑒別：
1、直腸癌臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進(jìn)行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查，直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快，表面有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡，特別要注意的是內(nèi)痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時(shí)并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進(jìn)行痔的治療，直至病人癥狀加重才進(jìn)行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診，誤治的慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在臨床上并非少見(jiàn)，值得重視。
2、直腸息肉低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時(shí)誤診為痔脫垂，但息肉多見(jiàn)于兒童，為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，可活動(dòng)。
3、肛管直腸脫垂有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，直腸指診時(shí)括約肌松弛;環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。
通常，除非痔引起癥狀，否則不需要治療。服用軟便劑或洋車前可減輕便秘和便秘伴有的排便費(fèi)勁。通過(guò)注射一種能產(chǎn)生瘢痕組織而阻塞靜脈的藥物可治療痔出血，這種治療方法叫做注射硬化治療。
大的內(nèi)痔和那些對(duì)注射硬化治療無(wú)效的痔瘡可采用橡皮筋結(jié)扎治療，使痔無(wú)痛地縮小脫落。可間隔2周或更長(zhǎng)時(shí)間結(jié)扎一次。一般需要3～6次結(jié)扎可治愈。還可應(yīng)用激光、紅外線(紅外線光凝術(shù))或電流(電凝術(shù))來(lái)破壞痔瘡以達(dá)到治療目的。若這些方法都失敗，則可行外科手術(shù)切除。
如果痔瘡發(fā)生血凝塊而引起疼痛，可用坐浴、局麻軟膏或局部壓迫治療。經(jīng)這些方法短時(shí)間治療后，疼痛和腫脹會(huì)逐漸減輕，但血凝塊需要4～6周才會(huì)消失。如需迅速緩解疼痛亦可切開靜脈取出血凝塊。
1.合理的飲食
保持生活規(guī)律，調(diào)理好飲食是預(yù)防痔的重要措施，在日常飲食中應(yīng)保持一定數(shù)量的“食物纖維”食品和節(jié)制刺激性強(qiáng)的食品，食物纖維主要成分為纖維素，半纖維素，果膠和木質(zhì)素等，這些物質(zhì)在通過(guò)腸道時(shí)，不受消化作用的影響，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，這就縮短了大便在腸道停留的時(shí)間，因而發(fā)揮了保護(hù)腸道功能的作用，目前市售的燕麥片及“黑面包”，每次飯前服用10～15g，對(duì)預(yù)防痔及腸癌是有作用的，蔬菜，水果和豆類，也含有一定量的纖維，但一部分可在腸道被消化和吸收，不能發(fā)揮食物纖維那樣顯著的保護(hù)作用，因此不能代替食物纖維，適當(dāng)節(jié)制辛辣刺激食物或調(diào)味品，如酒，辣椒，芥茉，咖哩等，因大量攝入這些食物后能抑制腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致大便干燥，并且直接刺激腸管，使之處于收縮狀態(tài)，常能誘發(fā)痔脫出，栓塞和嵌塞，酒和含酒飲料能迅速直接地影響肛管括約肌的張力和血運(yùn)，也是誘發(fā)痔脫垂，栓塞和嵌頓的常見(jiàn)原因，在飲食中應(yīng)適當(dāng)節(jié)制，特別是有痔脫垂者更應(yīng)注意。
2.良好排便習(xí)慣的建立
這是預(yù)防痔的發(fā)生和發(fā)展的主要措施，最好在每天清晨起床后或早餐后，利用“起立反射”及“胃結(jié)腸反射”引起排便，則排便容易，此外，排便時(shí)不要看書，久蹲，同時(shí)要盡力縮短排便時(shí)間，特別是時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。
3.提肛運(yùn)動(dòng)
痔實(shí)質(zhì)是痔靜脈瘀結(jié)的結(jié)果，改善肛門局部血液循環(huán)，對(duì)于預(yù)防和治療本病大有益，每天有意識(shí)收提肛門1～2次每次約5min，有利于預(yù)防痔的發(fā)生。
4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉
注意加強(qiáng)身體鍛煉，特別是從事久坐，久立工作者應(yīng)較多地參加一些體育活動(dòng)，如工間操，太極拳和氣功等，這可抵消體位的不利因素，對(duì)預(yù)防痔的發(fā)生和發(fā)展是有積極意義的。
5.注意肛門部清潔
每次大便后最好用溫水清洗，切勿用硬紙擦拭，防止外傷，養(yǎng)成每次便后清洗的習(xí)慣，對(duì)預(yù)防痔的發(fā)生及發(fā)展是有意義的。
1.直腸指診 內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出，較大內(nèi)痔可在齒狀線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結(jié)節(jié)，血栓外痔在痔體中心可觸及卵圓的血栓，質(zhì)硬，可活動(dòng)，有壓痛，此外通過(guò)直腸指診可了解直腸內(nèi)有無(wú)其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。
2.肛門鏡檢查 先觀察直腸黏膜有無(wú)充血，水腫，潰瘍，腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒狀線上部有無(wú)痔，若有，則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其部位，大小，數(shù)目和形態(tài)，原發(fā)內(nèi)痔一般有右前，右后與左中，繼發(fā)內(nèi)痔的位置常有變異，以往認(rèn)為原發(fā)性內(nèi)痔好發(fā)于右前，右后，左中與直腸上動(dòng)脈主要分支，與直腸右前，右后和左中部有關(guān)，現(xiàn)代研究認(rèn)為主要是肛墊呈“Y”字型裂溝分為3塊，位于右前，右后和左外的原因。
3.吸引器檢查對(duì)中，晚期有痔脫出史者，可用吸引器將痔體吸引于肛門外觀察，也可囑病人排便后不要復(fù)位進(jìn)行觀察。
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